图文详解 | 胸椎后外侧（肋横突切除）入路

经典的胸椎后外侧入路是为引流胸椎结核性脓肿而设计的。其主要优点是不进入胸膜腔,在抗生素出现前进入胸腔是有生命危险的。此入路比正规的开胸入路显露为小，显露效果较差。对高危患者做有限的显露可能是最佳的。

它主要用于以下情况：

1.脓肿引流。

2.椎体活检。

3.椎体部分切除术。

4.有限的前路融合术。

5.胸段脊髓前外侧减压术。

01、患者体位

Approach

患者俯卧于手术台上，胸廓两侧纵向置放两个枕垫，以容许胸部扩张。手术区铺巾时要充分,以便向胸廓侧方扩大显露。

02、体表标志与切口

Approach

体表标志

触诊此区的棘突。如患者有驼背畸形，可用其作为手术的体表标志。术前将针头插入预计显露的棘突中摄侧位相定位。胸椎棘突长而细，并且与下位棘突重叠。准备显露的肋骨往往较为突起。

切口

在相应的棘突外侧约8 cm 作一弧形切口，长度为10~13 cm。切口以病变肋骨为中心（图1)。

图1 在相应的棘突外侧作一弧形切口,切口中心为病变椎体肋骨。

03、神经间平面

Approach

此入路中并无真正的神经间平面,分开斜方肌并且经椎旁肌进入。由于椎旁肌是节段性神经支配的,所以没有明显的失神经支配现象发生。斜方肌接受从较高处来的副神经的支配。

03、浅层显露

Approach

沿切口线切开皮下脂肪及筋膜,在靠近横突处顺斜方肌纤维切开该肌。在其深层为椎旁肌(图2)。

图2 沿切口切开皮下脂肪及筋膜,沿斜方肌纤维切开该肌。

在准备切除的肋骨后面一直切到骨质。切面常有较多出血，用电刀切开可减少出血(图3)。

图3 在准备切除的肋骨后面切开,将肌肉剥向内外侧至横突,沿肋骨表面切开骨膜。

04、深层显露

Approach

用骨膜剥离器将显露的肋骨上所有的肌肉附着均作骨膜下剥离(图4)。

图4 骨膜下剥离肋骨附着肌肉。

沿肋骨上缘向外侧剥离并沿肋骨下缘向内侧剥离。继续骨膜下剥离肋骨的前面。在离中线6~8 cm处剪断肋骨。然后将肋骨内段提起,并仔细切去所有残留的肌肉及肋横突韧带。将肋骨内段转动以完成此段的切除（图5-6）。此时,手术野中可能由于脓腔被打开而涌出脓液。

去除横突上所有肌肉附着点,将横突在其与椎板及椎弓根交界处用咬骨钳咬除。去除横突后可获较宽广的显露(见图6横断面图)。

图5 距中线6~8 cm处切断肋骨,抬起肋骨切断剩余的肌肉附着点和助横突韧带。

图6 转动肋骨内侧端完成切除，并去除肋骨，此时已显露出脓腔。脓腔可能沿着椎体外侧和前侧分布。如果需要更广泛地显露,可以切除横突。

用手指触摸及钝性分离将壁层胸膜推离椎体,小心地进入胸膜后间隙。注意只有病变造成胸膜增厚时该平面才安全。要避免进入胸膜腔,小心地钝性分离是重要的。进入胸膜后间隙时,椎体及椎间隙即被显露。

05、危险

Approach

神经

如围绕椎体作广泛分离,有可能意外地进入椎管。如将硬脊膜损伤,应予缝闭,以免发生脑脊液漏。

血管

肋间动脉位于肋骨下缘,剥离肋骨时,易损伤节段性肋间动脉。如被伤及,应予结扎。

肺

在肺感染时,其表面的胸膜常增厚。在分离过程中,钝性地将胸膜从受累的椎体分离时,可减少伤及胸膜的机会。虽然如此,此入路仍可能引起气胸。如在手术中听到吸气声或见到胸膜上的裂口,则须在缝闭后接胸引管。

06、如何扩大切口

Approach

局部措施

假如肌肉太紧,可将椎旁肌沿横突方向上横行切开，以利牵开。

延长措施

此切口并不能广泛延伸,但可向头侧或尾侧扩大显露出邻近的肋骨及椎体。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

声明：本文内容及图片均为转载内容，如涉及版权问题请相关权利人及时与我们联系，我们会立即处理配合采取保护措施，以保障双方利益。