重磅！打击骗保：重点监测西药、中成药、耗材各30个品种；聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗

编辑：子非鱼

对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材 ( 各30个品种，见文末介绍 )的基金使用情况予以监测,对其他出现异常增长的药品、耗材等,也要予以重点关注,分析其中可能存在的欺诈骗保行为,并予以严厉打击。

4月27日，国家医保局官网发布一条信息《2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议在京召开》。

该内容显示，2023年4月24日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议。国家医保局党组书记、局长胡静林出席会议并讲话，最高人民检察院、公安部、国家卫生健康委有关司局负责同志参会并发言，国家医保局党组成员、副局长颜清辉主持会议。

会议指出，习近平总书记的重要批示指示精神是做好基金监管工作的根本遵循和行动指南。

各地要深入学习贯彻习近平总书记系列重要批示指示精神，勇于担当，主动作为，不折不扣贯彻落实好党中央、国务院决策部署，坚决扛稳维护医保基金安全的政治责任。

会议强调，各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加强大数据监管应用，强化部门协同，深入推进2023年专项整治工作。要坚持打防结合、标本兼治，持续强化常态化监管机制，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。

驻国家卫生健康委纪检监察组相关同志，司法部、财政部、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局有关司局同志在主会场参会，各省（区、市）及新疆生产建设兵团医保局、人民检察院、公安厅（局）、财政厅（局）、卫生健康委等单位负责同志在分会场参会。

自2018年国家医保局成立后，打击骗保就是医保局的重要工作重点。

据《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2022）》显示，2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。

光2022年，全年就检查医药机构76.7万家，查处39.8万家，追回医保基金188.4亿元，移交公安司法、纪检监察机关6478家（人）。

而这其中，骨科医疗服务领域是骗保的重灾区。

4月21日，国家医保局发布《关于报送建议提案办理工作总结的函》，其中提到，2022年1月，查处北京前海股骨头医院骨科高值耗材欺诈骗保案，开出史上最高1.4亿元医保骗保罚单。

2022年4月20日，国家医保局通报对华中科技大学同济医学院附属同济医院在2017年1月-2020年9月期间，存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题；

2021年4月，河南省郑州市医保局发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科一年内为患者植入459枚普通椎弓根螺钉，却按照微创型椎弓根螺钉（长尾型）进行收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出174万元。

血透领域，由于存在潜在人群基数大，周期长，次数多，医保报销比例和额度高的特点，加上医疗行为的复杂性和不确定性，使血液透析基金监管的难度较大。

近年来，全国多地通报了血液中心骗取医保基金的案件，如西安医学院第三附属定点医疗机构通过虚记透析次数等方式骗取医保基金302.21万元。血透中心成为骗保的高发区，如何强化其监管成为医保部门迫切直面的问题。

近期流出的文件显示，骨科耗材将专项检查

近日，据江苏医械圈微信公众号消息，国家医保局关于《骨科、冠状动脉介入、血液净化等检查工作指南（2023版）》文件流出。

该文件明确：由于目前出现了价格虚高、过度使用、虛构多记等群众反映强烈、社会关注度高的突出问题，为进一步深入推进骨科高值医用耗材医保专项洽理，结合相关临床诊疗规范及基金监管实践，制定本指南。

《指南》更进一步指出，2023年专项检查，主要检查骨科创伤类、脊柱类、关节类高值医用耗材产品 。 在查出的违规问题方面， 主要针对串换高值耗材、、耗材分解收费、其他违法违规问题。

串换高值耗材，指的是将非医保目录内的耗材串换成目录内的耗材进行报销，或者将低标准收费耗材串换成高标准收费耗材。

耗材分解收费，常表现为将按 “套”“系统”“包”等规格采购的配套、组合式耗材拆分计费，并且拆分计费总费用高于耗材应售价格。

医保结算排名靠前的30个西药、30个中成药、30个高值耗材将被监测使用情况

此外，近日流出的国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫健委有联合下发的《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，要求4月内完成启动整治工作，今年12月底开展集中整治。

该通知除了明确聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域外，还专门要求运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材 (附件１)的基金使用情况予以监测,对其他出现异常增长的药品、耗材等,也要予以重点 关注,分析其中可能存在的欺诈骗保行为,并予以严厉打击。

通知提到的附件1是《2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材》，其中药品包括人血白蛋白、阿托伐他汀、贝伐珠单抗、哌拉西林他唑巴坦等大品种在内的30个西药；

中成药则包括复方*参片 (丸、胶囊、颗粒、滴丸)、脑*通丸 (片、胶囊)、蓝*口服液、百*胶囊、连花*瘟片 (胶囊、颗粒)在内的30个品种；另有30个中药饮片。

高值耗材则按三级分类(部位、功能、品种)，包括血液灌流 (吸附)器及套装、血液透析滤过器、血液透析器、弹簧圈、冠脉导引导丝/导管、切割球囊、颅内支架、硬脑 (脊)膜补片等在内的30类医用耗材。