国家医保局等5部门开会，将开展医药专项整治！

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2023年打击骗保专项整治工作将开启

2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作马上开始。

4月24日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫健委联合召开2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议。

图片来源：国家医保局微信公众号

会议强调，各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加强大数据监管应用，强化部门协同，深入推进2023年专项整治工作。

上述会议给今年的全国打击欺诈骗保专项整治工作吹响了号角，也给出了今年打击骗保行为聚焦的主要领域，明确重点。

一直以来，重点药品耗材、虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为是各部门打击的重点。今年来，国家医保局已经发布了三期关于药房/药企/医院违法违规使用医保基金案件文章，涉及药房/药企的数量达到30家。

骗保的手段包括药房存在将保健品串换成医保药品售卖、协助他人冒名购药、串通他人虚开费用单据、留滞医保卡进行结算；医院串换项目收取频谱心电图等行为。骗保涉及的金额从几万到几百万不等。

2022年国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，医保飞检查处定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域，从今年聚焦的重点领域来看，检查范围和力度还在加大。

去年医保飞检文件发布后，国务院督导组集结分赴19个省（区、市）开启全国第九次大督查。中央纪委国家监委网站则在《医保飞行检查入驻云南被检机构首日见闻 不放过任何一个疑点》一文中，透露了不少飞检细节。

正式入驻被检定点医疗机构首日，飞行检查组的任务，是对该院医保基金使用情况“倒查两年半”。据悉，这次飞行检查，大到“费用清单、病案首页”，小到“螺钉、融合器”，检查组严格把握检查要点和风险点，对每一项可能存在违法违规风险的行为都给予严密审查。

上述会议进一步强调，要坚持打防结合、标本兼治，持续强化常态化监管机制，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。

参与分会场会议的还有驻国家卫生健康委纪检监察组、司法部、财政部、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局、各省（区、市）及新疆生产建设兵团医保局、人民检察院、公安厅（局）、财政厅（局）、卫生健康委等。

多部门参与监督下，骗保行为将无所遁形。

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打击骗保，多部门行动

近年来，我国打击欺诈骗保的力度持续加大，“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制。

据《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2022）》，2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。

仅在2022年，全国就检查医药机构76.7万家，查处39.8万家，追回医保基金188.4亿元，移交公安司法、纪检监察机关6478家（人）。

日前，国家医保局在关于政协十三届全国委员会第五次会议第02190号（医疗卫生类201号）提案答复的函中表示，将不断完善医保基金监督体制机制，继续加大医保基金监督力度，特别是对定点医疗机构超越底线的欺诈骗保行为紧盯不放、从严重处。

不过，部分骗保行为由台前转入幕后，逐渐向过度诊疗、超标准收费等违规行为转变。医保领域的违法违规手段也更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样。

例如：中央纪委国家监委网站在《医院院长错念“生意经”酿腐败窝案》中提到，海南省农垦广坝医院原党支部副书记、院长刘大斌直接造假，利用曾在该住院患者的医保信息和病例资料，伪造患者“二次”住院病历，不仅亲自编造《长期医嘱》《病历记录》等医疗文书，甚至还模仿患者签名。

针对骗保等行为，各部门都在行动，甚至给出了奖励金激励举报。

2022年11月25日，国家医保局官网发布《关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知》，明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，以起到激励作用。

与此同时，全国统一的医保信息平台已经全面建成，并在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线。依托全国统一的医保信息平台，动态采集分析业务数据，可实施筛查医保异常结算情况，精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为，做到全方位、全流程、全环节智能监控。

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作者 | 颜色