止点内移修复大型及巨大肩袖撕裂临床与影像学随访研究

郭斯翊，朱以明，鲁谊，郑峒，张璞，覃其煌，姜春岩 

北京积水潭医院运动医学科（北京  100035）

基金项目：北京积水潭医院院级科研基金青年基金（QN-202102）

通信作者：姜春岩

关键词：肌腱止点内移；大型肩袖撕裂；巨大肩袖撕裂；临床功能；影像学

引用本文： 郭斯翊, 朱以明, 鲁谊, 等. 止点内移修复大型及巨大肩袖撕裂临床与影像学随访研究. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(4): 391-397. doi: 10.7507/1002-1892.202212019 

摘要

目的    

评估止点内移修复大型及巨大肩袖撕裂（large-to-massive rotator cuff tears，L/MRCT）的临床效果。

方法

回顾分析2015年10月—2019年6月采用关节镜下止点内移修复的46例L/MRCT患者临床与影像学资料。男26例，女20例；年龄40～75岁，平均57.7岁。大型肩袖撕裂20例，巨大肩袖撕裂26例。影像学评估术前脂肪浸润（Goutallier分级）、肌腱回缩（改良Patte分级）、冈上肌切线征、肩峰肱骨头间距（acromiohumeral distance，AHD）及术后内移长度与肌腱完整性；以手术前后疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国肩肘外科协会（ASES）评分、肩关节活动度（包括前屈上举、体侧外旋与内旋活动度）与前屈上举肌力评估临床结果。根据术后肌腱完整性将患者分为肌腱完整组与再撕裂组，根据术后内移长度将患者分为A 组（内移长度≤10 mm）与B组（内移长度>10 mm），比较患者临床功能和影像学指标。 

结果    

术后患者均获随访，随访时间24～56个月，平均31.8个月。术后1年MRI示冈上肌腱内移长度为5～15 mm，平均10.26 mm；A 组33例，B组13例。11例（23.91%）出现再撕裂，其中Sugaya Ⅳ型5例（45.45%），Ⅴ型6例（54.55%）。末次随访时VAS评分、ASES评分及肩关节前屈上举活动度、体侧外旋活动度、前屈上举肌力均较术前显著改善（P<0.05）；内旋活动度与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。肌腱再撕裂组冈上肌Goutallier分级与改良Patte分级高于肌腱完整组，AHD小于肌腱完整组，差异有统计学意义（P<0.05）；其他基线资料两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。除ASES评分肌腱完整组高于再撕裂组（P<0.05）外，两组其余术后临床功能指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。A、B组再撕裂发生情况、VAS评分、ASES评分、肩关节活动度与前屈上举肌力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论   

对于L/MRCT 关节镜下采用止点内移修复术后能获得良好肩关节功能；术后肌腱完整性或内移长度与术后肩关节功能之间可能无显著相关性。

正文

大型及巨大肩袖撕裂（large to massive rotator cuff tears，L/MRCT）占肩袖撕裂总数的10%～40%[1-2]。慢性L/MRCT通常伴有肩袖肌肉萎缩、脂肪浸润与肌腱回缩，因而可修复性较差，肩袖肌腱通常难以修复至原止点[3-5]。将肩袖肌肉止点内移至肱骨解剖颈[6-7]或肱骨头[8-9]，是一种简单有效的解决方案。

生物力学研究结果显示，冈上肌腱止点内移超过10 mm将显著减小肩关节活动度（range of motion，ROM）[10]。尽管既往临床研究结果显示[11-14]，止点内移修复肩袖撕裂具有良好疗效，但内移长度对术后肩关节功能的影响尚无临床研究报道。而且研究表明，止点内移修复肩袖撕裂术后存在6.7%～23.8%再撕裂率[13-16]，而再撕裂对术后肩关节功能的影响目前亦不明确。本研究回顾性分析了关节镜下止点内移修复L/MRCT患者的临床与影像学资料，旨在评估止点内移修复的临床效果，并探究内移长度与再撕裂对肩关节功能的影响。报告如下。

1临 床 资 料

1.1   一般资料

纳入标准：① 未累及肩胛下肌的L/MRCT，L/MRCT诊断标准为术中所见肩袖撕裂的前后方向长度>3 cm；② 采用关节镜下止点内移技术行肩袖撕裂修复术；③ 随访时间>2年，有术前及术后至少1年的MRI资料。排除标准：① 撕裂未累及冈上肌；② 部分修复；③ 患肩存在既往手术史。

2015年10月—2019年6月共46例患者符合选择标准纳入研究。其中男26例，女20例；年龄40～75岁，平均57.7岁。主力侧受累38例，非主力侧受累8例。大型肩袖撕裂（肩袖撕裂直径3～5 cm[17]）20例，巨大肩袖撕裂（肩袖撕裂直径>5 cm或累及至少2条肩袖肌腱[4，17]）26例。术前Goutallier分级[3，18-19]：冈上肌≤1级21例、2级23例、≥3级2例；冈下肌分别为20、26、0例；肩胛下肌分别为43、3、0例。改良Patte分级[5]：Ⅰ级37例，Ⅱ级9例。肩峰肱骨头间距（acromiohumeral distance，AHD）[5]为1.6～10.5 mm，平均5.67 mm。冈上肌切线征[20]阳性4例。有吸烟史3例、糖尿病史3例。

1.2   手术方法

患者于全身麻醉下取沙滩椅位或侧卧牵引体位。术中采用肩关节后方主通道、肩峰下外侧通道、肩峰下后外侧辅助通道及肩峰下前外侧辅助通道修复肩袖肌腱；根据手术需要可增加其他辅助通道。术中首先检查肩袖损伤累及肌腱范围，并测量肌腱撕裂大小。

全面评估后，彻底松解回缩肌腱（包括肌腱上、下表面以及喙肱韧带），然后试行复位回缩肌腱。肌腱仅能覆盖肱骨头软骨边缘而无法复位至足印区，故采用止点内移技术。使用环形刮匙刮除肱骨头表面软骨，至肌腱能充足覆盖骨面，以备植入锚钉；采用单排或双排缝合固定。见图1。对肱二头肌长头腱行切断（34例）或切断后固定（12例）。撤除关节镜及操作器械，直接缝合皮肤，关闭入路。

图 1  右侧巨大肩袖撕裂行关节镜下冈上肌腱止点内移修复 a. 刮除肱骨头表面软骨；b. 植入锚钉；c. 单排缝合固定；d. 双排缝合固定

1.3   术后处理

术后患肢以外展位护具固定于外展45° 位约6周。3周后在理疗师指导下开始肩关节被动活动练习；6周后开始辅助主动活动练习，并尝试使用患肢完成日常生活动作，但避免负重；术后4～6个月在理疗师指导下进行肌力练习。

1.4   临床及影像学指标

1.4.1   临床指标　

术后3、6周及3、6、12个月定期随访，此后每年随访1次。手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国肩肘外科协会（ASES）评分[21]评估肩关节功能。记录患肩手术前后前屈上举、体侧外旋与内旋活动度；其中内旋活动度检测方法：手从后下方向上方摸背，保持手心向后，外展拇指，以拇指尖能触及到的最高脊椎棘突表示。以电子测力计测量肩关节前屈上举90° 时对抗下压的最大抗阻力，记为前屈上举肌力。肌力分级标准：0级，肌肉无收缩；Ⅰ级，肌肉有收缩，但不能抬起上肢；Ⅱ级，能够抬起上肢，但不能抵抗自身重力；Ⅲ级，上肢能够对抗自身重力，但不能抵抗阻力；Ⅳ级，上肢能够对抗10磅以下阻力；Ⅳ+级，上肢能够对抗10～25磅阻力；Ⅴ级，上肢能够对抗25磅以上阻力。

1.4.2   影像学评估指标　

① 术前肩袖肌肉脂肪浸润程度：使用斜矢状位MRI T1加权像评估。选取肩胛冈与肩胛骨体相连的最外侧层面，即Y层面，以Goutallier分级[3，18]分别对冈上肌、冈下肌与肩胛下肌进行评价。0级，肌肉内无脂肪；Ⅰ级，肌肉内可见极少线状脂肪条；Ⅱ级，肌肉内或肌肉周围脂肪组织明显，但脂肪面积小于肌肉面积；Ⅲ级，脂肪组织面积等于肌肉面积；Ⅳ级，脂肪组织面积大于肌肉面积。以Fuchs等[19]改良的三等级（≤1，2，≥3）分类对Goutallier分级进行简化分级。

② 术前肩袖肌腱回缩：使用斜冠状位压脂T2加权像评估，以改良Patte分级[5]进行评价：Ⅰ级，内侧残端在A平面（喙突与肩胛骨体刚分离的层面）和P平面（肩胛冈与肩胛骨体刚分离的层面）中均位于肩盂外侧；Ⅱ级，内侧残端在A或P平面中位于肩盂边缘或以内；Ⅲ级，内侧残端在A、P平面中均位于肩盂边缘或以内。见图2。

图 2     右侧肩袖撕裂肌腱回缩（改良PatteⅢ级）     a. 在A平面中，肌腱回缩至肩盂内侧（虚线圈示喙突与肩胛骨体分离）；b. 在P平面中，肌腱回缩至肩盂内侧（虚线圈示肩胛冈与肩胛骨体分离）

③ 术前冈上肌萎缩程度：于斜矢状位MRI T1加权像的Y层面中，以冈上肌切线征[20]评估。见图3。

图 3     冈上肌切线征评估（虚线示经过肩胛骨上缘与肩胛冈后缘的切线）     a. 切线征阴性；b. 切线征阳性

④ 术前AHD：于斜冠状位MRI T1加权像中，选取肩峰下缘与肱骨头切线距离最小的层面，测量肩峰下缘切线与其切肱骨头上缘平行线间的垂直距离[5]。

⑤ 内移长度：于术后斜冠状位MRI测量冈上肌足印区内缘至内排锚钉中心点的直线距离[15-16]。见图4。

图 4     右肩术后冈上肌腱止点内移长度测量

⑥ 肌腱完整性评估：随访期间若怀疑出现肌腱再撕裂，再次行MRI检查，由不参与本研究的影像科医师采用Sugaya分型[22]评估术后肩袖肌腱完整性，Ⅳ型和Ⅴ型定义为再撕裂。

1.5   统计学方法

根据术后MRI所示肌腱完整性，将患者分为肌腱完整组与再撕裂组，比较两组患者基线资料及术后临床疗效指标；根据术后MRI所示内移长度将患者分为A组（内移长度≤10 mm）与B组（内移长度>10 mm），比较两组患者术后临床疗效指标。

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验；等级资料组间比较及手术前后比较均采用Mann-Whitney U检验；无序分类变量组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准取双侧α=0.05。

2结果

术后患者均获随访，随访时间24～56个月，平均31.8个月。术后1年MRI示冈上肌腱内移长度为5～15 mm，平均10.26 mm；A组33例，B组13例。11例（23.91%）出现再撕裂，其中Sugaya Ⅳ型5例（45.45%），Ⅴ型6例（54.55%）。末次随访时VAS评分、ASES评分及肩关节前屈上举、体侧外旋活动度、前屈上举肌力均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；内旋活动度与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

肌腱再撕裂组冈上肌Goutallier分级与改良Patte分级高于肌腱完整组，AHD小于肌腱完整组，差异有统计学意义（P<0.05）；其他基线资料两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。除ASES评分肌腱完整组高于再撕裂组，差异有统计学意义（P<0.05）外，两组其余术后临床疗效指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。根据术后不同内移长度分组，A、B组在再撕裂发生情况、VAS评分、ASES评分、肩关节活动度与前屈上举肌力方面，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3讨论

对L/MRCT进行修复时，肩袖肌腱往往难以复位至原止点，且常伴较高的缝合张力。而缝合张力较高通常与术后临床功能差和再撕裂相关[23-24]。止点内移是一种牺牲部分肩袖力臂，以换取低缝合张力与高腱-骨接触面积的方法。肩关节功能是评价L/MRCT修复术后疗效的基本指标。既往研究表明，止点内移修复L/MRCT术后可获得良好的肩关节功能[15-16，25]。本研究采用关节镜下止点内移修复L/MRCT，结果显示患者术后VAS评分、ASES评分、肩关节前屈上举活动度、体侧外旋活动度与前屈上举肌力均较术前显著改善，与既往文献报道相符。

除肩关节功能外，术后再撕裂也是评估L/MRCT修复术成功与否的参考指标之一。本研究止点内移修复L/MRCT术后再撕裂率为23.91%（11/46），与既往文献报道的再撕裂率大致相似[13-16]。既往研究显示，严重的脂肪浸润、肌腱回缩和AHD减小是L/MRCT术后再撕裂的危险因素[5，26-27]。本研究结果显示，再撕裂组的冈上肌脂肪浸润与肌腱回缩程度高于肌腱完整组，AHD小于肌腱完整组，与既往研究结论一致。另外，本研究中再撕裂组术后肩关节功能较术前显著改善，并且与肌腱完整组比较差异无统计学意义，亦与既往文献[16]结果相似。以上结果提示，即使止点内移修复L/MRCT术后具有较高的再撕裂率，依然可以获得肩关节功能改善，并且改善程度可能与术后肌腱完整性无显著相关性。但本研究仅进行了单因素分析，且样本量有限，该结论尚需进一步研究明确。

尽管研究结果提示止点内移修复L/MRCT具有良好疗效，但止点内移理论上会造成肩袖力臂缩短，可能对肩关节功能造成不良影响，因此探讨止点内移长度对肩关节功能的影响具有重要临床意义。Liu等[28]的生物力学研究表明，止点内移3 mm或10 mm对肩袖力臂无显著影响，内移17 mm会显著减小肩袖力臂。Yamamoto等[10]的生物力学研究表明，止点内移超过10 mm会对肩关节活动度造成显著影响，内移17 mm对于老年及低功能要求患者依然是可选方案。本研究纳入患者的止点内移长度平均为10.26 mm，所有患者内移长度均在17 mm以内。结果显示，内移长度≤10 mm与>10 mm两组术后的再撕裂率和肩关节功能评分、活动度及前屈上举肌力差异均无统计学意义，提示止点内移长度可能与术后肩关节功能无显著相关性。该结论与既往生物力学研究结果存在一定差异，当止点内移长度超过10 mm时，肩袖力臂缩短对临床功能并无显著影响。造成这一差异的原因可能与肌肉的代偿功能有关，患者可能通过肌肉力量增强来弥补力臂缩短，这是生物力学试验无法模拟的因素。

综上述，止点内移修复L/MRCT术后肩关节功能恢复良好，未发现术后肌腱完整性或止点内移长度与术后肩关节功能之间存在显著相关性。但本研究存在以下局限性，首先，本研究为回顾性研究且样本量较小，同时仅进行了单因素分析，难以准确评估止点内移对肩袖撕裂修复术后效果的影响以及术后肩袖再撕裂的影响因素；其次，本研究患者纳入条件对临床及影像学随访时间和资料完整性进行了限制，存在选择偏倚；第三，斜冠状位MRI测量内移长度无法真实反映实际的内移距离。

参考文献：略

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