可吸收锚钉结合克氏针在陈旧性锤状指伸指功能重建中的应用

程冬冬，周征兵，林子煊，刘慧，杨帆，王津，郭上 

上海交通大学附属第六人民医院骨科（上海  200233）

基金项目：国家自然科学基金资助项目（81974290）；湖南省自然科学基金资助项目（2020JJ4934）

通信作者：周征兵

关键词：陈旧性锤状指；可吸收锚钉；克氏针；指伸肌腱止点重建

引用本文： 程冬冬, 周征兵, 林子煊, 等, . 可吸收锚钉结合克氏针在陈旧性锤状指伸指功能重建中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(4): 443-446. doi: 10.7507/1002-1892.202212039

摘　要

目的

探讨应用可吸收锚钉结合克氏针固定重建陈旧性锤状指伸指功能的可行性和临床疗效。

方法

回顾分析2020年1月—2022年1月收治的23例陈旧性锤状指患者临床资料。男17例，女6例；年龄18～70岁，平均42岁。致伤原因：运动撞击伤12例，扭伤9例，既往切割伤2例。患指指别：示指4例、中指5例、环指9例、小指5例。腱性锤状指（Doyle Ⅰ型）18例，仅小块骨片撕脱（Wehbe ⅠA 型）5例。受伤至手术时间45～120 d，平均67 d。术中关节松解后克氏针固定远侧指间关节于轻度背伸位，采用可吸收锚钉辅助重建指伸肌腱止点；6周后拔除克氏针开始关节屈伸功能训练。 

结果 

术后23例患者均获随访，随访时间4～24个月，平均9个月。术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、皮肤坏死及指甲畸形等并发症发生。远节指间关节无僵硬，关节间隙良好，未出现疼痛、骨关节炎等并发症。末次随访时，根据Crawford功能评定标准，患指功能获优12例、良9例、可2例，优良率91.3%。 

结论

可吸收锚钉结合克氏针固定重建陈旧性锤状指畸形伸指功能可获较好疗效，具有手术操作简便、并发症少的优点。

正　文

锤状指是伸肌腱Ⅰ区的创伤性损伤，常伴有远端指骨基部撕脱骨折，占全身所有肌腱和韧带损伤的9.3%，占手腕所有肌腱损伤的5.6%[1]。若发病早期未及时治疗，常转化为陈旧性锤状指，并发近侧指间关节过伸畸形，即鹅颈样屈曲畸形，大多数患者需要手术治疗[2]。临床上锤状指手术治疗方式多种多样，如抽出钢丝法[3]、肌腱移植缝合法[4]、克氏针固定[5-6]等。然而，部分手术方式治疗效果欠佳，尤其是对于陈旧性锤状指患者，术后更容易出现皮肤坏死、切口愈合不良或感染、指甲畸形等并发症[7-9]。2020年1月—2022年1月，我们采用可吸收锚钉结合克氏针固定治疗23例陈旧性锤状指患者，取得了较满意疗效。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1   一般资料

纳入标准：① 陈旧性锤状指，伤后4周以上腱性锤状指（Doyle Ⅰ型）或仅小块骨片撕脱（Wehbe ⅠA型）；② 指背局部无皮肤感染和坏死；③ 远侧指关节间隙正常，影像学检查无骨关节炎改变；④ 患者要求行重建手术，并了解可能出现的术后并发症。排除标准：① 指伸肌腱部分缺损需行肌腱移植修复；② 指关节出现创伤性关节炎；③ 无法配合治疗者。

本组男17例，女6例；年龄18～70岁，平均42岁。左手8例，右手15例。21例为闭合性损伤，致伤原因：运动撞击伤12例，扭伤9例；2例为指背切割伤导致远侧指伸肌腱断裂，但切口已愈合的漏诊、漏治者。患指指别：示指4例、中指5例、环指9例、小指5例。腱性锤状指（Doyle Ⅰ型）18例，仅小块骨片撕脱（Wehbe ⅠA型）5例。受伤至手术时间45～120 d，平均67 d。

1.2   手术方法

采用臂丛麻醉，取患指远侧指间关节背侧纵向Z形或弧形切口，显露指伸肌腱及止点。如远节指骨基底部肌腱止点撕脱，则行止点处骨面清理，直至露出新鲜骨组织（本组7例）；如止点未撕脱，为指伸肌腱止点以近断裂，则行肌腱断端清理，清除受损肌腱的瘢痕组织，并松解肌腱近端（本组16例）。适当松解远侧指间关节，直至关节被动屈伸活动度正常。复位远侧指间关节，稍背伸约10°，以1.2 mm或1.0 mm克氏针纵形固定远侧指间关节。用1.3 mm限深钻头在远节指骨指伸肌腱止点处钻引导孔，然后顺引导孔插入1.6 mm可吸收锚钉至完全没入骨面以下，去除植入器后轻提拉锚钉尾部缝线，使锚钉在骨道旋转锁定。确认锚钉固定可靠后，将指伸肌腱拉至止点处，锚钉尾部的2根缝线在肌腱内Z形交叉缝合2～3次后，于近端肌腱下方打结固定。以5-0可吸收缝线将肌腱止点端与周围骨膜等软组织加固缝合。清洗创口后，5-0缝线间断全层缝合皮肤。见图1。

图 1  手术步骤     a. 克氏针固定远侧指间关节；b. 限深钻打孔；c. 将锚钉插入引导孔；d. 锚钉缝线行肌腱缝合固定；e. 皮肤全层间断缝合

1.3   术后处理及疗效评价

术后2周切口拆线；术后6周拔除克氏针，并开始逐步行关节功能锻炼，休息期间仍以远侧指间关节伸指位支具继续保护3周。

术后2周及1、2、3个月定期随访1次，以后每半年随访1次。指导患者康复训练，记录并发症发生情况，采用Crawford功能评定标准对患指功能进行评定。

2、结　果

术后23例患者均获随访，随访时间4～24个月，平均9个月。术后切口均Ⅰ期愈合，未发生切口感染、皮肤坏死及指甲畸形等。远节指间关节无僵硬，关节间隙良好，未出现疼痛、骨关节炎等并发症。末次随访时，根据Crawford功能评定标准评定患指功能，获优12例、良9例、可2例，优良率91.3%。见图2。

图 2     患者，男，18岁，打篮球时撞击伤致左环指陈旧性锤状指（腱性锤状指，Doyle Ⅰ型） 

a. 术前患指外观；b. 术前左环指侧位X线片；c. 克氏针固定远侧指间关节术后即刻正侧位X 线片；d. 术中采用锚钉缝线缝合固定肌腱；e. 术后3个月正侧位X 线片；f～h.术后3个月左环指屈曲、伸直功能及指背侧皮肤外观

3、讨　论

3.1   陈旧性锤状指的治疗现状及难点

指伸肌腱远端邻近止点处的肌腱菲薄，位置表浅，损伤容易导致指伸肌腱断裂或者从止点处撕脱，使患指远侧指间关节主动背伸功能受限，形成锤状指。恢复指间关节的主动背伸和防止鹅颈样畸形是治疗锤状指的关键。对于切割伤导致的锤状指可行一期缝合；而对于闭合性损伤导致的不伴有末节基底骨折的腱性锤状指，文献报道以保守治疗为主，即采用夹板或支具将远侧指间关节固定于过伸位6周，一般可获较好疗效[10]。但保守治疗存在以下问题：① 周期较长，患者难以坚持佩戴支具；② 外固定支具长时间佩戴后出现松动问题；③ 指伸肌腱回缩使肌腱断端难以紧密接触，影响愈合；④ 漏诊或者误诊延误治疗。一般认为伤后4周手指畸形未得到有效纠正，则为陈旧性锤状指[11]。

手术治疗陈旧性锤状指的方法较多。杨晨松等[12]对8例闭合性腱性锤状指患者采用微型锚钉重建指伸肌腱止点，术后辅以6～8周铝片支具固定，术后未出现内固定物松动、失效等并发症。施海峰等[13]针对19例陈旧性锤状指患者，采用克氏针过伸位固定远侧指间关节联合指伸肌腱缝合或掌长肌腱移植治疗，术后近节指间关节屈曲位支具固定6周，根据Patel评定法评定患指功能，优良率达75%。近年来也有采用抽出钢丝法止点重建术及Thompson法[14]治疗锤状指的报道，每种手术方式都有优缺点。刘斌等[15]比较了Thompson法与抽出钢丝法治疗陈旧性锤状指的疗效，发现相较于抽出钢丝法，Thompson法并发症少，且能纠正鹅颈样畸形，但需切除掌长肌腱，且前臂遗留瘢痕。

文献报道锤状指手术治疗的并发症发生率为14.5%[16]，主要包括感染、皮肤坏死、指甲畸形、内固定物松动、骨关节炎、关节僵硬以及肌腱再次断裂等。陈旧性锤状指的手术治疗难度更大，由于肌腱断端已形成陈旧瘢痕，肌腱修补后愈合更困难，愈合时间更长；且患者一般存在手指鹅颈样畸形及指间关节僵硬，手术治疗时均需一并矫正。

3.2   可吸收锚钉结合克氏针在陈旧性锤状指伸指功能重建中的优势

① 微型可吸收锚钉体积小但抓握力强，能提供稳定的止点重建固定效果。② 末节指骨基底操作空间有限，微型锚钉更便于植入，并且不容易损伤邻近甲基质造成指甲畸形。③ 锚钉后期可吸收，避免了患者体内存留金属内植物的顾虑。④ 尾部携带的缝线坚韧，固定及修复肌腱可靠，对周围组织刺激小，达到坚强固定的同时可减少皮下内容物，有利于切口愈合并减少并发症。⑤ 陈旧性损伤较新鲜损伤愈合慢，克氏针早期固定为前期肌腱愈合提供条件，6周后拔除克氏针植入锚钉能继续提供很好的肌腱及止点固定效果，有利于早期开始康复训练。⑥ 相较于其他固定方法操作简单。

3.3   本术式注意事项

① 注意保护切口周围皮肤，避免钳夹或暴力牵拉皮肤，以缝线牵拉皮肤显露术野，降低术后皮肤坏死发生率。② 掀起的皮肤不能太薄，应包括皮肤和皮下组织，直至肌腱层面，以保护皮肤血供。③ 锚钉植入位置定位在指伸肌腱止点、远节指骨基底部，防止在远端损伤甲基质导致指甲畸形。④ 固定远侧指间关节的克氏针直径以1.2 mm为宜，适当避开锚钉植入位置，先固定远侧指间关节后再植入锚钉。⑤ 缝线不宜过多，线结不宜过大，线结尽量置于肌腱下方，防止皮下出现大的线节或露出皮肤。⑥ 克氏针固定6周后拔除，患者开始手指功能锻炼，但非锻炼期间建议继续支具保护3周。⑦ 手指关节后期锻炼需循序渐进，切忌暴力锻炼。

综上述，可吸收锚钉结合克氏针固定治疗陈旧性锤状指能获得较好疗效，具有手术操作简便、并发症少的优点。

通信作者

周征兵，上海市第六人民医院骨科副主任医师，硕士研究生导师。SICOT中国部显微修复分会委员，中华医学会显微外科学分会委员，中华医学会手外科学分会青年委员，中国康复医学会修复重建外科专业委员会委员、皮瓣外科学组副主任委员、小关节学组委员，中国医师协会显微外科医师分会周围神经学组委员，上海市医学会显微外科学分会委员。《中国临床解剖学》、《中华显微外科杂志》、《组织工程与重建外科杂志》等编委。意大利锡耶纳大学医院手外科访问学者，美国霍普金斯大学组织工程与转化研究中心、霍普金斯医院整形外科访问学者。

第一作者

程冬冬，博士，上海市第六人民医院骨科主治医师。主要研究方向为恶性骨肿瘤的保肢生物学重建，以第一作者或通讯作者发表SCI论文20余篇，主持国家及上海市级课题3项。

参考文献：略

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