获得性血友病——意大利关于出血诊断、综合管理和治疗的共识建议2022版-诊断篇

1、症状和临床怀疑

在少数患者中，在诊断检查中检测到凝血测试异常后，或在侵入性手术或外科干预之前，在没有出血表现的情况下，怀疑AHA。然而，在没有个人或家族出血史的受试者中，超过70%的患者的临床发病特点是出血事件，自发或由轻微创伤或侵入性手术（静脉导管定位、内镜检查、肌肉注射、动脉抽血等）引起。最常见的出血是肌肉和软组织血肿（约80%的患者），这种血肿通常非常广泛，可能会导致严重贫血和/或神经和血管压迫，从而导致隔室综合征。关节出血是先天性血友病A的典型表现，在AHA中很罕见。其他症状包括粘膜出血（鼻出血、牙龈出血、子宫出血和尿路出血），但也包括严重到危及生命的出血（胃肠道出血、腹膜后血肿、颅内出血）。图2显示了出血事件的分布，包括致命出血，以及在有数据的情况下，未接受特定治疗的出血。在某些情况下，怀疑出血患者的活化部分凝血活酶时间（aPTT）延长，他们接受的血液成分没有纠正实验室异常和/或止血效果。

2、实验室诊断筛选和混合试验

与aPTT延长相关的正常凝血酶原时间（PT），如果在混合试验中未纠正，是引起AHA怀疑的一个关键特征。然后，应通过图3所示的实验室诊断步骤来确认诊断。aPTT混合测试很容易执行，即使在一般的临床实验室中也是如此，因此即使在紧急情况下也应该广泛而快速地使用。混合试验包括在37°C下培养2小时后，立即测定，等体积患者血浆和合并正常血浆的混合物中的aPTT。如果凝血因子缺乏（因子[F]XII、XI、IX和VIII或VWF），aPTT恢复正常。相反，aPTT缺乏或不完全纠正（尤其是在孵育后）表明存在抑制物。孵育时间和温度至关重要，因为自身抗体对FVIII的灭活既依赖于时间又依赖于温度。低滴度抗体或具有复杂动力学的抗体可能难以在混合测试中检测到。然而，可以通过增加混合物中患者血浆的比例来提高诊断效果（通常是一体积的合并正常血浆和三体积的患者血浆）。

图 3-获得性血友病A的诊断 程序

*FXII水平的测量不适用于出现出血症状的情况，因为即使是导致aPTT延长的该因子的严重缺乏，也与出血趋势无关。aPTT：活化部分凝血活酶时间；PT：凝血酶原时间；FVIII:因子VIII；FIX：因子IX；FXI：因子XI；VWF:von Willebrand因子。

3、抑制物滴度的诊断和测量的确认

抗FVIII抑制物的诊断应通过测量FVIII活性和用Bethesda测定法或Nijmegen改良法滴定抑制物来确认。这些测定旨在评估患者血浆和合并正常血浆在37°C下孵育2小时后的残留FVIII。抑制物测定有两个缺点。首先，他们被开发用于先天性血友病患者的滴度抑制物，该患者遵循I型失活动力学，残余FVIII活性与抗体浓度成比例。相反，由于更复杂的（II型）失活动力学，AHA中残留FVIII和抑制物滴度之间的相关性可能较差。尽管免疫学检测可以克服这些问题，但这些检测在普通实验室并不容易获得。其次，由于用于测量残余FVIII的试剂/方法多种多样，各实验室的结果可能相对不一致。强烈建议临床医生参考同一实验室对AHA患者进行监测，以确保随着时间的推移结果的一致性。与先天性血友病A的同种异体抗体滴度不同，AHA患者的抑制物滴度和残余FVIII活性与出血症状的严重程度无关，也没有相关性。这在一定程度上是由于抑制性自身抗体的II型失活动力学。因此，尽管对抑制物滴度和FVIII活性的评估在患者的随访中是有用的，但它不能对其出血风险进行分层。与FVIII水平>1%的患者相比，FVIII水平极低（<1%）的患者以及抑制物滴度较高（>20 BU/mL）的患者在抑制物根除治疗的成功率和生存率方面的预后较差。

4、抗VIII因子抑制物与其他疾病的鉴别诊断

在某些情况下，筛选（和混合）测试结果可能模拟或掩盖抗FVIII抑制物的存在（表II）。通常，这些情况包括与未经混合试验校正的aPTT延长相关的情况，即肝素、其他抗凝剂或狼疮抗凝剂（LA）的存在。原则上，了解患者的病史和用药史可能有助于将FVIII抑制物的存在与其他混杂情况区分开来。然而，关于目前的治疗以及从最后一次摄入和血液采样所经过的时间的信息并不总是可用的。虽然普通肝素能延长aPTT，但低分子肝素和磺达肝素通常不会。此外，凝血酶时间延长提示了普通肝素引起的aPTT延长。低分子量肝素或磺达肝素可通过检测血浆抗Xa因子（FXa）活性来检测。直接抑制FXa的口服抗凝剂（利伐沙班、阿哌沙班、依多沙班）和凝血酶抑制剂（达比加群）也会导致aPTT延长。虽然达比加群的存在可以通过专门的测试来检测，例如稀释凝血酶时间或ecarin凝血（或显色）时间，但直接的FXa抑制剂可以通过测量抗FXa活性来鉴定。维生素K拮抗剂会不同程度地延长aPTT，然而，在停止治疗和/或服用维生素K后，aPTT会正常化。每当怀疑抗凝剂干扰时，一个有效的选择可能是停止治疗和监测aPTT，根据药物和受抑制凝血因子的半衰期，aPTT往往会正常化。

试验血浆中LA的存在可能代表一种典型的混淆情况。LA通常通过三步程序进行诊断：（i） 筛选，提供延长aPTT和/或稀释罗素蝰蛇毒液测试的证据；（ii）混合试验，其包括在患者血浆和合并的正常血浆的混合物中重复筛选程序，而不进行孵育；通常，在存在LA的情况下，混合物的凝固时间是不校正的。（iii）确认，其包括在增加磷脂浓度后重复异常筛选试验（aPTT和/或稀释罗素蝰蛇毒液试验）；通常，在LA存在的情况下，确认程序的凝血时间会恢复正常。额外的研究需要检测固相抗体，如抗心磷脂和抗β2糖蛋白1 IgG和IgM。总而言之，将LA与FVIII抑制物区分开来是不可能的基于实验室测试很容易做到，至少有两个原因。首先，即使在没有培养的情况下，也可以在混合试验中检测到高滴度的FVIII抑制剂，因此类似于LA。其次，LA和FVIII抑制物可能在LA验证测试中产生类似的结果，如测试许多先天性血友病A患者的血浆和FVIII抑制物所示。很难确定这是由于FVIII抑制物对LA测试的干扰，还是LA和FVIII抑制物确实共存。LA对FVIII活性和Bethesda测定的干扰可以通过使用通常对LA不敏感的显色测定来消除或显著减少。总的来说，对临床病史的了解有助于评估患者：抗FVIII抑制剂通常会引起出血症状，而LA是无症状或与血栓形成和/或妊娠并发症有关。

5、抑制物和凝血因子多种异常的检测

抗FVIII抑制物，尤其是在高滴度的情况下，会干扰单个凝血因子的测量，模仿FIX、FXI和FXII水平的降低。用缓冲液稀释测试样品可以减少干扰。应考虑出现干扰多种凝血因子活性的罕见循环抑制物，尤其是在癌症患者中。这些抑制物通常是内源性糖胺聚糖（即肝素样物质）

关于获得性血友病A实验室诊断的总结

总的来说，考虑到所需的检测类型和专业知识，疑似AHA的实验室诊断应在专业实验室进行，或至少在专业实验室得到确认，这些实验室与具有血友病或其他凝血病患者诊断和治疗专业知识的中心密切合作。因此，应立即将患者转诊到这些有足够实验室设施的中心。由于混合测试并不总是可用的，特别是在紧急情况下，在疑似病例中，通常的做法是测量FVIII，然后在FVIII水平较低的情况下，寻找特异性抑制物。尽管该程序很有用，但不推荐使用，因为它无法在更复杂的情况下进行鉴别诊断（见上文）。然而，在出血患者中存在明显的AHA临床怀疑的情况下，在37°C下孵育2小时后，继续进行FVIII和其他aPTT相关凝血因子的测量，同时进行混合试验可能是有用的。

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