【医线】肿瘤“老巢”不明，是难啃的骨头

▲2017年9月，复旦大学附属肿瘤医院成立多原发和不明原发肿瘤诊治中心，由医院肿瘤大内科主任胡夕春教授（右）领衔。

每周三早上7点半，肿瘤医院多原发和不明原发肿瘤诊治团队有一个多学科讨论会。

医生汇报接诊的病人病史，各个学科专家发表自己的诊断意见，最后决定诊治策略。

“我们内心对有的诊断存在确定性，有的有不确定性，希望各个学科的专家能通过多学科讨论来确定。”肿瘤内科主任医师、多原发和不明原发肿瘤诊治中心专家罗志国说。

这些病例，都是难啃的骨头。

一般说来，在临床肿瘤诊治工作中，通过一些医学设备的检查，通常都能够锁定肿瘤“老巢”——明确的原发灶，进而有效施治。

多原发和不明原发肿瘤诊治团队所面对的要么是多原发肿瘤，指同一个患者，同时或者先后发生两种或者两种以上的原发性恶性肿瘤。

要么就是不明原发肿瘤：经病理确诊的转移性恶性肿瘤，虽然经过较为全面的病史询问、体格检查、医学检查，但是在治疗前仍然不能明确原发病灶。

虽然这两类肿瘤总的发病率并不高，属于肿瘤界的“少数群体”，但它们很容易被误诊，甚至无法找到原发灶，病人就诊的时候，像热锅上的蚂蚁，茫然无措，根本不知道去哪里就诊。

为了解决这样的问题，2017年9月，复旦大学附属肿瘤医院成立“福尔摩斯团队”——多原发和不明原发肿瘤诊治中心，由医院肿瘤大内科主任胡夕春教授领衔，希望通过“多兵种”联合作战，全方位的覆盖检查将有效捕捉病灶，共同揭开“看不见的肿瘤”真面目，为精准打击肿瘤提供有效方案。

▲罗志国（左二）说，明确诊断是治疗的第一步，之后才谈得上对症施治、精准治疗。

设立了这样的专业门诊和诊治中心后，患者有了方向。特别是兄弟医院的医生在碰到原发不明肿瘤的难题时，知道肿瘤医院有这样的门诊，会推荐患者前来寻找希望。

胡夕春、罗志国等专家在门诊中也接诊了很多原发不明的肿瘤患者。

有的患者查出来有腹水，腹水是恶性的，但腹水到底是从哪里来的；有的患者发现身体不舒服，一检查就是骨转移，在崩溃之余，很想知道，原发灶到底来自何处；有的患者在颈部、腋下、腹股沟发现了淋巴结，查出来是恶性肿瘤，但原发灶找不到……

“我们诊治中心，愿意承担‘探案’，寻找真相的任务。”罗志国说。

记得中心刚成立不久，他们就面对了这样一个病人，40岁的女性，多发骨转移。但是在当地医院辗转检查了很多次，都查不出到底是从何处转移来的。

病人很绝望，年轻的她希望自己死也能死得明明白白，所以不惜舟车劳顿来到肿瘤医院寻求最后的希望。

罗志国和同事们接诊后，为她做了全面检查，免疫组化报告提示肿瘤来源于消化系统。

患者在外院检查做过胃镜未发现肿瘤。由于患者当时身体情况很差，各项指标不支持她再进行内镜检查，只能先按消化系统肿瘤做了治疗，等到病情缓解一点，再次为她做了胃镜。

仔细探查，在胃窦发现了肿瘤病变，明确了是胃癌。

前段时间有个病人，感觉身体不舒服去医院检查，发现血小板减少，一查是骨髓转移。根据患者前面的检查做了细致的临床分析，再一次胃镜检查后确诊是胃癌。

面对每个原发灶不明肿瘤的首诊病人，罗志国都会非常仔细地询问病史，并且进行仔细的体格检查。

“患者任何跟肿瘤相关甚至无关的诊疗过程，曾患疾病都要问到。体格检查的时候，一定不能漏掉任何一个检查部位，包括一些特殊部位，如女性的乳房、男性或女性的生殖器和肛门，当出现腹股沟转移性鳞癌的时候，这些检查就显得非常重要。

另外，细胞学、病理学也是非常重要，但仍要结合临床判断。要与病理科医生和细胞学医生共同讨论，这个肿瘤可能是从哪里来的。

最后是要采用一些新的技术，现在有一个叫‘肿瘤起源’的基因检测，可以帮助判断肿瘤可能来自于哪个器官。”罗志国介绍说。

明确诊断是治疗的第一步，之后才谈得上对症施治、精准治疗。

▲“患者任何跟肿瘤相关甚至无关的诊疗过程，曾患疾病都要问到。”

原发不明肿瘤患者的诊断是重中之重，一旦诊断错了，后面的药物治疗也就走偏了方向。

所以要尽可能地给原发不明肿瘤的患者找到原发灶，即使找不到原发灶，也要根据临床证据去推断最可能来自于哪个器官。这样，才能有针对性地给患者做标准治疗。

只在临床上进行“多兵种”联合作战还不够，还要进行前瞻性的研究，来论证新方案新技术对该类肿瘤的疗效。

2019年，由胡夕春教授牵头成立了中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会。

该专委会的成立，其实是带领全国肿瘤学的专家一起，就多原发和不明原发肿瘤制定共识指南，给多原发和不明原发肿瘤治疗制定规范。

罗志国在临床上碰到过这样的病人：肺部没有任何病灶，但切下来的腋下淋巴结显示腺癌，根据免疫组化检测明确考虑是肺来源的腺癌。把标本送去做了基因检测，发现这个病人有EGFR基因突变。

虽然在病人的肺部没有检查出病灶，但罗志国还是以肺癌的规范治疗方法给病人进行靶向治疗，从治疗至今，已四年了，达到完全缓解状态。

这是成立多原发和不明原发肿瘤诊治中心后所获得的一些成就感，但也有沮丧的时候。

“有的时候没有任何线索，完全无法判断转移究竟是从哪个器官来的，原发灶在哪里。病人在等待诊断和治疗的过程中也会很焦虑。这说明我们还有很多路要走，还有很多医学‘未解之谜’需要我们肿瘤医生共同努力。”

来源：医患说

朗读：周韦位（“声声不息”志愿者团队成员，妇科10W护师）

编辑：王广兆

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