从职工医保门诊统筹0起付，看统筹基金、医院药店、商保创新

中国社会科学院经济研究所研究员朱凤梅根据2017年全国47个职工医保统筹区超350万患者就诊数据，测算了不同起付线、封顶线门诊统筹的设计。结果显示：无起付线有封顶线对患者门诊选择的促进作用最大，但对年门诊费用的影响最小，仅使得年门诊费用上升了12. 6%；而有起付线无封顶线使得年门诊费用上升了130. 7%；无起付线无封顶线使得年门诊费用上升了26. 9%。  

同时，无起付线有封顶线政策在年龄结构中的传导更为健康，使得老年患者年门诊次数增加91. 7%，年门诊费用上升43. 9%;却使60岁以下患者年门诊次数减少14. 4%，年门诊费用仅上升7. 6%。武汉最新的方案也是取消起付线，提高封顶线和报销比例。  

笔者感触：

职工医保门诊统筹无起付线有封顶线，哪怕无起付线无封顶线的“风洞试验”都初步做过了。为什么有起付线，反而可能导致医保统筹基金运行“高血压”，其中有供需两侧“人性的弱点”，不展开。  

职工医保门诊统筹无起付线是一个开始，有两种不确定性：一种是更加无度、浪费；一种是行为上发挥节约。从前面的测算结果看，从医保政策下决心探索的初心及将做配套支持看，笔者倾向于后者。

那么，通过行为节约“省下来”的资金流向何处？一方面，虽然住院方面、门诊方面是分立的，但有很多的结合部，事情无法全面分开，有一些可视为流回住院。另一方面，有一些流到药店市场主体。  

总的来看，医药分开不仅是趋势，也是管理工具。药耗价格改革，伴随医疗服务价格改革。通过这些并行、互动的改革来缓解区域间、两项制度间、住院门诊间、不同疾病间的医保运行不平衡不充分。

医保待遇调整、医疗服务价格改革共同作用的逻辑：从需求侧的费用负担问题，到需求侧的医药服务用量合理可及，到供给侧的实际价格管治，到供给侧的医药服务用量发挥及再生产再发展的全链条。

至于商保、创新支付，是与上述分析并行的、多层次的世界。

商保要再做一遍：起付线、报销比例、封顶线的差异化复制。

创新支付围绕创新支付范围、创新支付方式、创新服务组织。

从“全面医保”到“全民健康”，职工医保门诊统筹0起付，已开启先行探索。  

本着实事求是、解放思想，居民医保门诊统筹建设可能深化践行集采药品使用、支付标准建设、检查结果互认等。

感谢朱凤梅老师对本文的启发。

打赏