2023CSCO指南会|结直肠癌-内科治疗部分（超全面）

这次分享的是转移性肠癌的内科治疗方面，共有3点更新。

1.首次考虑到dMMR/MSI-H患者药物可及性以及临床研究数据，推荐双免治疗。姑息治疗一线治疗的dMMR/MSI-H患者是Ⅲ级证据推荐，在二线和三线治疗是Ⅱ级推荐。

2.dMMR/MSI-H患者面对PD-1或PD-L1抗体治疗方案的选择时，优先推荐帕博利珠单抗、纳武利尤单抗+伊匹木单抗、恩沃利单抗、替雷丽珠单抗、斯鲁利单抗。

3.基于最近几年公布的两个Ⅲ期临床研究数据，TAS-102+贝伐在指南上有2点推荐。一是在姑息一线治疗中不适合接受强烈治疗的患者作为Ⅲ级选择，对于姑息三线治疗中的患者，将联合治疗方案从原来的Ⅲ级推荐提升到了Ⅱ级推荐。SunlightⅢ期临床研究正式发表之后可能会进一步提升证据级别。

详细介绍

1.非常推荐MSI-H患者行双免治疗，基于Checkmate 142研究结果，在dMMR/MSI-H二线及以上的患者中，双免治疗MSI-H患者的有效率可达65%。一线治疗有效率可达71%，DCR、PFS、OS展现出持久疗效。  

伊匹木单抗以往不可及现在可及了，考虑到药物的可及性和临床研究数据，今年的指南将双免治疗方案作为一线和二线专家推荐的治疗方案。姑息一线dMMR/MSI-H放在三线推荐，二线及以上患者放在Ⅱ级专家推荐。  

2.关于PD-1和PDL-1药物的选择。在肠癌的临床实践中，K药、O药、帕博利珠和恩沃利、纳武利尤单抗等PD-1和PDL-1药物都有自己的KEYNOTE研究，Checkmate数据的支持，并被推荐在国外重要指南中。  

在中国，恩沃利单抗、替雷丽珠单抗和斯鲁利单抗都在dMMR、MSI-H实体肿瘤的注册研究中，其中也包含了肠癌的有效性数据。

因此，在指南的注释中，晚期dMMR、MSI-H二线以下患者优先推荐帕博利珠单抗、恩沃利单抗、斯鲁利单抗或双免联合方案。

3.在今年的指南中，关于TAS-102和贝伐单抗联合治疗有两处更新。分别基于2个Ⅲ期临床研究。

①旨在评估TAS-102联合贝伐单抗治疗对于不适合接受强烈标准化疗的姑息治疗一线病人的疗效。实验组TAS-102（4周方案）+贝伐珠单抗vs对照组是卡培他滨+贝伐，患者数量 425个vs 430个，患者姑息一线无法接受标准强度的原因有临床因素（ECOG评分较差，存在明显的合并症，高龄等）、肿瘤负荷低不需要高强度治疗或患者自己的选择。

结果显示，主要研究终点OS（总生存期）和PFS（无进展生存期）在两组之间并没有明显差异。有效性数据上的ORR（总体有效率）为36%和42%、DCR（疾病控制率）为86% 和85%。从这些有效性数据可以看出，TAS-102联合贝伐单抗和卡培他滨+贝伐在姑息治疗一线中相当，但TAS-102联合贝伐单抗可能会导致更多骨髓毒性（例如中性粒细胞减少），对某些病人，特别是年龄较高的病人可能会产生明显不良反应。  

因此，基于这个Ⅲ期临床研究，专家们把TAS-102联合贝伐单抗放在Ⅲ级推荐，作为ⅡB类证据。  

②基于Sunlight研究的公布。这是今年ASCO GI上重要的Ⅲ期临床研究数据，针对标准治疗失败的后线病人。Sunlight研究中，对照组TAS-102单药（4周方案）vs实验组TAS-102（4周方案）+贝伐，病例数为246 vs 246。在既往治疗中，超过75%的病人已接受贝伐为主的抗血管治疗。

结果显示，TAS-102+贝伐相比TAS-102单药治疗，OS提高3.3个月，PFS提高3.2个月，ORR和DCR也显示提高，生活质量下降时间延迟，ECOG PS of≥2恶化情况也延迟。安全性数据显示，加了贝伐除了会带来特征性不良反应还会增加骨髓移植。  

基于SunlightⅢ期临床研究，姑息的三线治疗方案TAS-102+贝伐从Ⅲ级移到Ⅱ级推荐。

采编：周天苗

来源：2023CSCO指南会整理

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