房间隔缺损闭塞后房间隔穿刺闭锁的经验与技术

经皮植入术已成为房间隔缺损闭塞的首选方法考虑到20%的asd患者存在房性心律失常，这种器械可能会阻碍经皮进入左心房(LA)的未来手术的关注是明确的在本研究中，我们详细介绍了5例不同的患者，他们需要在房间隔穿刺后植入ASD闭塞装置。这里详细介绍了相关手术和技术步骤，以促进成功的房间隔穿刺穿刺。我们本地的机构审查委员会批准了这项研究(参考编号:1/378/2302)。

病例一

第一个病例涉及一名47岁的男性，患有医学上难治性症状性心房颤动(AF)。11年前，他接受了具有血流动力学意义的ASD闭合术(38 mm Amplatzer自扩张双盘间隔闭塞装置[Abbott])。对LA (CTLA)的术前ct分析证实，在避开该装置的同时不可能穿过间隔。

在图1(左)中，由CTLA数据生成的三维(3D)分割显示，房间隔内(IAS)几乎完全被闭塞装置覆盖。

围手术期，经食道超声心动图(TEE)显示没有任何避开该装置的方法。使用SJM BRK-1XS 房间隔穿刺针(Abbott)穿过8-F SL0鞘，通过通常的方式从上腔静脉向下拉鞘/针组合接近IAS。通过该装置的最初穿刺位于中心位置，靠近导管附着的中心位置。尽管使用了连续的球囊膨胀，我们在穿越装置时还是失败了，因为一旦放气，装置的网状结构会压缩，从而阻碍器械进入。我们选择在一个更外围的(相对于设备的中心)位置重新穿刺。远离中心轮毂，器械的网格压缩更少。在通过Amplatz Super Stiff 0.035英寸(Boston Scientific)后，我们可以成功地在装置内扩展一个6个40毫米的球囊，使我们可以将保护套推进到LA。为了做到这一点，SL0鞘扩张器的尖端被“升级”以适应0.035 in的导线。这是通过用一个19毫米的探针镗孔完成的(图1)，然后仔细检查扩张器，冲洗它，和将导丝穿过，确保所有碎片在使用前被清除。这有助于成功地穿越隔膜和完成肺静脉隔离(PVI)。离开LA后，我们用TEE进行了彩色血流多普勒检测，结果显示没有血流穿过IAS。

病例二

第二个病例为一名49岁男性，在隐源性中风后植入了20mm的Occlutech Figulla Flex 2。3年后，他出现了药物难治性房颤。在本例中，使用较小的闭塞装置时，通常可以避免使用该装置然而，在本例中，患者的小型IAS并没有提供在不穿过设备的情况下穿刺的窗口(见图2中相关解剖和设备的3d分割)。

再次，设备上的外围穿刺部位允许穿刺，在本例中使用0.014英寸的导线(Grand Slam, Asahi)，扩张器(4.0 30 mm NC EMERGE, Boston Scientific)，以及在设备上推进SL0扩张器。这允许引入0.035英寸导丝(在升级护套以适应0.035英寸线后)(图1)。在这条导丝上，我们交换了一个6.0 40毫米球囊，通过放气、推进和扭矩技术进入LA(图3)。

病例三

第三例为65岁妇女，8年前使用24mm自扩张双盘间隔闭塞装置闭合血流动力学显著的ASD。最近，她表现为医学上难治性心房颤动和复发性鼻出血。她选择进行PVI和左心耳(LAA)闭塞。

在回顾CTLA和围手术期TEE影像后，由于ASD闭合装置周围空间不足，我们选择通过穿刺ASD闭合装置穿越IAS。在TEE和透视引导下，导管和针头的尖端穿过asd装置的前和下象限进入ela(图4，左下)。与ASD设备相对的是，ASD设备不允许鞘的进入，但允许通过0.035 in的J-tip金属丝进入LA(如前所述，SL0扩张器尖端已“升级”至0.035 in)。然后使用6个40毫米外周球囊扩张ASD装置。然后，通过使用deflate、advance和torque技术和成功的PVI，可以将8.5 f可导向导管过渡到LA。然后通过一根硬导线(SAFARI, Boston Scientific)交换可控制的护套，用于自扩张镍钛诺基LAA闭塞装置(LAmbre, LifeTech Scientific, 30 - 24毫米)的10-F交付护套(我们使用的最大的交叉装置，尽管其他成功使用12-F护套s5)，促进LAA成功闭塞(图4，右下)。手术很简单，患者第二天就出院了。

病例四

第四例是一名67岁的女性，患有先天性肺狭窄。患者之前接受过由镍钛诺补片制成的自扩张双隔膜闭塞装置的经皮ASD闭塞，经导管肺动脉瓣置换术(Sapien 3, Edwards)，以及使用自扩张镍钛诺基LAA闭塞装置的LAA闭塞(图5，右下)，并有远期肺瓣膜切开术的病史。她表现为欧洲心脏节律协会3级房颤症状，选择行PVI。利用术前CT和围手术期TEE成像，可以在患者ASD闭塞装置下方导航，在不刺穿设备的情况下进入LA，这说明了在手术计划阶段复查CT成像的重要性(图5)。

病例一

第五例为59岁女性，15年前曾有血流动力学显著的ASD，用镍钛诺网制成的一对自扩张双盘间隔闭塞装置闭塞。在阵发性房颤的症状未能得到充分缓解后，她选择进行静脉注射。

由于所需的力使IAS变形，有后壁穿孔或器械栓塞的风险，所以最初试图通过任一器械穿刺穿过隔膜的尝试失败了。

在检查术前CTLA图像(图6)时，注意到在器械后方有一小块潜在的真隔区域，可以安全地接受针头和鞘。通过TEE和透视成像，我们接近并成功穿越了这个位置，使我们成功完成了PVI。

讨论

尽管进行了最好的医疗治疗，但仍有一小部分有ASD闭合史的患者可能会发展为难治性症状性房颤。导管消融可为此类患者提供潜在的症状缓解。从我们执行此类程序的经验中，我们获得了以下重要信息。CT成像在术前规划中特别有用。回顾正交平面上设备的解剖结构和相对位置，操作者可以考虑穿刺的可能方法(图5)。作为常规CT图像分析的辅助，通过分割CT数据生成3D模型，可以快速判断相关结构的相对解剖位置(图1)。然而，TEE/心内超声心动图成像的实用性往往有限，因为闭塞装置产生的伪影。荧光检查仍然是实时围手术期成像的主要手段。

在双盘闭塞装置的情况下，一个外围穿刺点(远离附件中心)，网格压缩较低，增加了成功穿越的机会。(这与Sang等人所描述的技术不同。为了进行PVI，我们建议在设备的前和下象限穿刺，在可能的情况下，以改善右侧静脉的进入。如果该装置不允许鞘扩张器通过，则通过穿刺针针使用更细且相对较硬的冠状动脉导线，允许在该装置的网状结构中使用不相容的冠状动脉球囊创建一条通道。这样，在扩张器“升级”后，就可以引入僵硬的0.035英寸钢丝(图1)。通过超硬的0.035英寸钢丝和外周球囊，可以使用放气、推进和扭矩技术，将可操纵的护套引入设备并进入LA。应注意避免掉回右心房，因为重新进入左房可以像获得最初的进入一样困难。如前所述，进行复杂的穿刺会使患者面临更高的并发症风险，如主动脉穿刺、后路穿刺至心包腔，以及ASD闭塞器的特定风险，如栓塞。对手术者来说，重要的是要了解这些潜在的并发症以及如何最好地处理它们

最后，尽管在技术上是可行的，但是我们所描述的复杂过程应该尽可能避免。在植入ASD闭塞器时，应考虑到未来心律失常和出血的风险。考虑到这些患者房性心律失常负担的增加，甚至值得考虑预防性PVI或阻断LAA.

总结

我们详细介绍了5例ASD闭塞器经隔穿刺植入后成功完成LA导管消融和附件闭合的病例。联合成像;冠状动脉和外周介入设备的使用;仔细选择穿刺部位;使用放气、推进和扭矩技术;以及升级到0.032英寸扩张器的能力，都是从失败的咬合中获得成功的关键(或者在本例中是ASD咬合装置的网状结构)。

参考文献：Fitzpatrick N, Keaney J, Keelan E, Walsh KP, Széplaki G. Picking the Locked Door: Experiences and Techniques in Transseptal Puncture Post-Atrial Septal Defect Occlusion. JACC Case Rep. 2023 Apr 13;14:101827. doi: 10.1016/j.jaccas.2023.101827. PMID: 37077870; PMCID: PMC10107003.

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