转换为第三代B结构域缺失FVIII后，血友病A患者出现FVIII抑制物

本文核心点：之前转换不被认为是一个风险因素，但该抑制物自然史的研究发现，在52例调查病例中，高达10%，转换可能是一个抑制物产生的因素。

介绍

一般来说，从一种FVIII产品转换到另一种FVIII-产品不被认为是产生抑制物的风险因素。由于国家合同的原因，我们的血友病治疗中心（HTC）在2018年优先使用第三代重组B结构域缺失（BDD）FVIII（Refacto-AFR）。转换后，我们密切监测了抑制物的出现。 

在这篇论文中，我们分享了我们的观察结果，并讨论了可能导致这些抑制物产生的因素。

材料和方法

在2018年决定优先使用Refacto AFR之后，除接受或将接受长效FVIII产品（FVIII-Fc，EloctaR）外，所有已接受预防治疗且暴露天数大于50天（ED）的成人和儿童患者均改用该产品。患有严重血友病但尚未进行预防或ED＜50的儿童继续补充AdvateR。在2018年6月至2019年9月期间，需要按需治疗的患有非严重血友病的成人和12岁以上儿童也接受了Refacto AFR。作为标准患者护理的一部分，对所有改用Refacto AFR的患者进行前瞻性随访新的抑制物产生。这项观察性研究不需要伦理委员会的批准。患者被口头告知使用本文中发布的汇总和匿名数据。

抑制物测试在至少一段48小时的洗脱期后进行，用标准Nijmegen修饰的Bethesda测定法，0.1 BU的截止值被确定为阳性。阳性结果要在间隔至少1周后再确认。

在预防治疗患者中，在改用Refacto AFR之前和之后2个月，和/或当预防性治疗在临床上效果较差时，进行抑制物测试。在按需治疗的患者中，在手术或创伤前和手术后6周进行抑制物检测，以防出血增加。

回顾性地，分析了抑制物患者的图表中与抑制剂风险增加相关的因素（可能）。我们看年龄；FVIII基因突变（基因型）；抑制物产生家族史；最近（抑制物展示前4周）的手术、感染或疫苗接种；暴露天数和FVIII治疗强度（高强度定义为>45IU/kg/ED）；此外，对先前的FVIII产品进行了回顾。

结果

按需治疗患者在2018年6月至2019年9月期间，25名患有中度或轻度血友病因外伤或手术而补充因子VIII。其中，一名成年人已有抑制物，五名儿童继续服用Advate；其他19人（2名儿童和17名成年人）改用Refacto AFR并接受随访：其中4人出现抑制物。

表1显示了这些患者与未产生抑制剂的患者相比的特征。所有抑制剂均发生在33至69岁的成年人身上；他们的FVIII活性为8%-26%，之前接触五天最多；所有病例均发生在连续给予FVIII的手术后，三例发生在补充FVIII联合去氨加压素（DDAVP）后。

全部补充至FVIII水平为100%；无需大于45IU/kg/ED。三名患者的基因型是已知的，两名男性患者在外显子26中显示出几乎相同的错义突变（c.6956 c>T，p.Pro2319Leu和c.6955 c>T；p.Pro2319 Ser）；在女性携带者（因子VIII水平为22%）中，证实了内含子22到位突变。

抑制物均为高滴度，导致FVIII水平＜0.5%，临床表现为严重血友病。因为持续的严重出血，一名患者（抑制物滴度91BU）在抑制物出现后6周就接受了免疫抑制治疗（类固醇和环磷酰胺）导致抑制物消失；在其他三名患者中，抑制物持续1年以上，滴度分别为>100、>100和19BU；由于这种持续性，所有3人最终都接受了利妥昔单抗治疗，导致两人的抑制物滴度下降，一人消失。所有4名患者都开始了emicizumab预防治疗，在撰写本文时，可以分两次停止；没有人被FVIII再次挑战。

预防治疗的患者共有60名患有严重或中度血友病的患者接受了预防治疗。这四名患者正在接受研究药物治疗，其中三人继续服用EloctaR，一人改用EloctaR；其余52名患者（14名儿童和38名成人）改用Refacto AFR，并接受了随访：5名患者出现了抑制物。

表2显示了抑制物患者与未出现抑制物的患者相比的一些特征。抑制物患者均为4-14岁患有严重血友病的儿童，均在>100 ED后；在抑制物出现之前，没有人进行过手术、创伤、强化FVIII治疗、疫苗接种或感染。

在所有抑制物患者中，KovaltryR是之前的产品。其中两名患者是兄弟，另外三名患者没有已知的抑制物家族成员。一名抑制物患者之前曾在Advate R上出现高滴度抑制物（最大48 BU），但在该抑制剂消失后，因7年以上无法证明。另一名抑制物患者曾作为PUP暴露于Refacto AFR超过50个ED，但没有出现抑制物，但在2018年转换后出现了这种情况。关于FVIII基因突变：一名患者有内含子22反转，4名患者有FVIII无义突变：兄弟俩有一个插入（在c.2640之后产生p.Lys881Glyfs*22），另两个有一个点突变（c.36C>a，p.Cys12*和c.568C>T，p.Gln190*）。

4名患者是低滴度抑制物（最大0.6、1.0、0.2和分别为0.2BU），这导致出血倾向的轻度增加（更多的瘀伤和粘膜出血），这可以通过加强预防方案来控制；随着预防的继续，抑制物在最长5个月后消失。第5例患者的最大抑制物滴度为32BU；随着AFR中断，他接受了emicizumab治疗；在抑制物出现9个月后开始用Refacto AFR诱导免疫耐受，对抑制物滴度没有任何明显影响；继续给予Refacto AFR，导致抑制物在1.5年后消失，并在2年后停止使用emicizumab。在国家（KWARK）和国际（EUHASS）并发症登记中都报告了两组患者中抑制物的出现。

讨论

在我们的HTC中引入Refacto AFR后，我们观察到了许多抑制物，特别是在两组患者中。第一组由19名非重症血友病患者中的4名成年人组成，他们接受了Refacto AFR的按需治疗。因此，在我们中心的这类患者中，抑制物的患病率在短时间内翻了一番。将这四名患者与15名没有出现抑制物的患者进行比较（表1），他们的ED较少，而且是手术；两个亚组之间的手术类型没有差异（数据未显示），FVIII与DDAVP的联合使用也没有差异。在所有四名抑制物患者中，尽管停止给予外源性FVIII，但滴度仍增加。在三名未立即接受免疫抑制的患者中，抑制物持续了12-28个月，然后决定开始使用利妥昔单抗。

从INSIGHT研究中可以清楚地看出，非重症血友病患者的抑制物产生在中位暴露天数为28天时的累计发病率为5.3%，并随着暴露天数的增加而增加。在中位时间为18个月后，71%的患者的抑制物消失，自发（50%）或清除抑制物治疗后（ITI和/或免疫抑制治疗；（21%）。

考虑到INSIGHT研究的这些结果，我们的观察结果似乎不符合：在≤5个EDs后，出现抑制物的患者数量很高（4/19），并且在FVIII暴露停止后，抑制物没有自发下降或消退。

此外，血友病携带者体内的抑制物仅被描述过两次。该基因型在我们的三名按需治疗抑制物患者中是已知的：两名男性患者的错义突变被发现与抑制物产生的风险增加有关，而女性携带者是内含子22反转突变的杂合子；后一种突变已经在另外两种携带抑制物的载体中的一种中进行了描述，并且也与PUP中抑制物发展的风险增加有关。

此外，根据INSIGHT研究，已知高剂量的FVIII和手术会使非重症血友病的抑制物发生风险分别增加7.5倍和4.2倍。我们所有的患者都进行了手术，并进行了补充，直到FVIII水平达到100%，但没有一名患者接受了定义为>45 IU/kg/ED的高强度FVIII。

我们的四名抑制物患者中有三名在手术期间接受了去氨加压素治疗；从这一观察结果中，人们可能会得出这样的印象：DDAVP联合给药可能是抑制物产生的一个风险因素，而DDAVP的给药目的是减少高剂量FVIII的暴露并降低抑制物的风险。然而，6/15的非抑制物患者也接受了去氨加压素治疗。此外，我们的患者通过持续输注接受了所有FVIII替代治疗，这一事实如今不再被认为与抑制物的发病率增加有关。

在INSIGHT研究中，无论是比较来源于重组FVIII浓缩物的血浆还是特定类型（第一代、第二代和第三代）的重组浓缩物，都没有发现产品类型是抑制物产生的风险因素。然而，在后一份报告中，用具体的重组FVIII浓缩物治疗的患者亚组数量相当低，因此该分析可能没有足够的效能。此外，INSIGHT研究和其他研究都没有比较特定品牌的产品在非重症血友病患者中的抑制剂风险。

如上所述，轻度血友病患者中抑制物的出现应被视为巧合，或由已知的风险因素（如手术和/或基因型）引起，但也可通过Refacto AFR的免疫原性增加来解释（见下文）。然而，在我们的第二组中，巧合似乎不太可能发生，该组由52名接受预防治疗的严重血友病A患者中的5名儿童组成，所有患者之前都接触过其他FVIII产品>100次。这种发病率相当高，可以通过我们的抑制物定义来解释3/5抑制物患者的发病率，阈值为0.1BU，通常使用0.6BU。然而，我们的抑制物滴度低和短暂的患者也有出血倾向增加的症状，导致焦虑加剧。

所有这些抑制物患者都是<14岁的儿童，并且都是在从KovaltryR转为Refacto AFR之后。在一项荟萃分析中，以前治疗过的患者（PTP）每1000患者年的抑制物发生率计算为3.0。在最近一项关于PTP抑制物自然史的研究中，它们通常表现为低滴度，并在ITI后自发恢复。同样，在我们的4/5名患者中，滴度较低且短暂（但需要调整治疗政策）；在第五名患者中，发现了一种高滴度抑制物，这种抑制物在ITI后确实消失了。在这项关于抑制物自然史的研究中，22%的病例的风险因素是手术和/或17%的病例的FVIII强化治疗。在我们的预防治疗的抑制物患者中，除了FVIII产品的转换外，没有一例患者显示出这种已知的风险因素。如引言中所述，转换不被认为是一个风险因素，但上述关于抑制物自然史的研究发现，在52例调查病例中，高达10%，转换可能是一个因素。

考虑到我们观察到的抑制物发生在PTP中FVIII浓缩物用于预防治疗后的可能解释，我们认为之前的产品和改用的产品之间的免疫原性差异比一般认为的更相关。

在我们的预防治疗的抑制物患者中，这意味着我们的患者从KovaltryR转向的免疫原性较低，和/或我们的患者转向的Refacto AFR更具免疫原性。KovaltryR是一种相对较新开发的全长FVIII浓缩物，由BHK（幼仓鼠肾）细胞系产生，该细胞系增加了N-连接聚糖的分支和唾液酸化，并减少了聚集物（与KogenateR相比），这两个因素都被认为会降低免疫原性。

然而，据我们所知，在临床实践中，没有临床研究支持KovaltryR的免疫原性降低。Refacto AFR是一种由CHO（中国仓鼠卵巢）细胞系产生的第三代BDD重组FVIII浓缩物，其免疫原性增加：一项对前瞻性临床试验的（备受争议的）荟萃分析显示，接受BDD FVIII产品的PTP中抑制剂的发生率增加；此外，最近的一项系统综述发现，Refacto AFR的抑制剂发病率比（IRR）为4.81（95%CI 0.99-23.34），AdvateR为参考。

此外，在从KovaltryR以外的其他产品改用RefactoAF后，经常发现抑制物：在英国的一项非随机比较中，据报道，转换为Refacto AFR的患者（7.8/1000治疗年）和非转换为Refract AFR患者（1.5/1000治疗年；内部收益率5.3，95%置信区间0.5-260.3）之间的抑制剂发生率差异无统计学意义（P=.06），在加拿大的一项监测中，125名转换为Refacto AFR的人中发现了两例抑制物。

事实上，如果KovaltryR相对较低，Refacto-AFR相对更具免疫原性，这种差异可能（部分）解释了抑制物在我们患者中的出现。考虑到免疫无反应的抗原持久性是必要的，KovaltryR可能导致对外源性FVIII的耐受性丧失，尤其是在我们的年轻患者中，因为与老年患者相比，暴露于（不同）FVIII产物的时间更短，变化更小。

当这种耐受性确实丧失时，当暴露于更具免疫原性的FVIII浓缩物（如Refacto AFR）时，PTPs中的抑制物可能会出现。根据这一想法，在为抑制物和非抑制物患者注册emicizumab的时代，如果不通过额外的定期间歇性FVIII暴露来诱导和维持对FVIII的耐受性，当在“高度免疫危险”（如突破性出血或手术）时需要暴露于FVIII时，可能会增加抑制物发展的风险，这种情况与非重症患者的情况相当，在非重症患者中，暴露天数的增加和抑制物发展的风险之间存在线性关系，而在50次ED后这种风险没有降低。

根据我们的观察，我们在改用Refacto AFR后遇到了抑制物，我们得出结论，这可能是巧合，或者是由于已知的风险因素，如手术和按需治疗患者的基因型，尽管有人可能会认为Refacto AF更具免疫原性，而在接受预防治疗的年轻患者中，通过先前的KovaltryR丧失耐受性。