根除幽门螺杆菌感染，看看中意两国指南药物怎么选！

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H pylori）感染是一种感染性疾病，全球H pylori感染率高达50%。H pylori感染与消化不良、胃炎、消化性溃疡和胃癌的发生密切相，因此，在适当的临床环境中获得感染的诊断是很重要的，一旦获得诊断，就必须进行根除。

随着我国“集采药品”政策的逐渐落实，根除治疗Hp的一个疗程通常花费较前明显下降，如贵州某地区，四联疗法2周总药费不到60元，但全球抗生素耐药率的升高使幽门螺杆菌感染根除效果面临巨大挑战，部分Hp感染患者需进行二次甚至多次治疗，给患者及临床医务人员不小的治疗压力。

2022年，中国发布了《幽门螺杆菌感染治疗指南（2022）》[1]，意大利胃肠病学和胃肠内镜学会(SIGE）和消化内镜学会颁布了《幽门螺旋杆菌感染管理指南》[2]，均为幽门螺杆菌的根除治疗给出了指导意见。现就两个权威指南进行介绍和比较。

1、中国指南[1]强调，在H pylori感染初次和再次根除治疗中建议使用铋剂四联方案（质子泵抑制剂、铋剂联合２种抗生素），疗程为14天（强推荐， 中等质量），除了质子泵抑制剂（proton puminhinitor,PPI）和铋剂，推荐的抗生素组合见表1。

表1，中国指南[1]铋剂四联方案ａ中推荐的抗生素组合

注：ａ 铋剂四联方案中标准剂量质子泵抑制剂包括奥美拉唑20mg、艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，餐前0.5h口服。铋剂：不同药物的用法略有区别，如枸橼酸铋钾220mg、２次/d，餐前0.5h口服。推荐疗程为14d。

意大利指南[2]也指出，以铋剂为基础的四联疗法、伴随疗法或序贯疗法应作为幽门螺杆菌的一线幽门螺杆菌的治疗，而14天的标准三联疗法(质子泵抑制剂联合２种抗生素)可以只有在证明克拉霉素耐药性较低（<15%）的地区才可以考虑。

含铋剂四联方案在某些患者中会引起明显不良反应如味觉障碍、腹泻、头晕、头痛、恶心、呕吐，一般可耐受，建议使用前需与患者充分沟通，以保证其服药的依从性和连贯性。

2、除了铋剂四联方案，中国指南[1]还推荐高剂量双联方案用于H pylori感染初次和再次根除治疗（弱推荐， 低质量）：阿莫西林（≥3.0g/d，如1.0g/次、３次/d或0.75g/次、４次/d）联合高剂量PPI，如艾司奥美拉唑或雷贝拉唑（双倍标准剂量、２次/ｄ或标准剂量、４次/ｄ）治疗14d。但意大利指南推荐其为三线方案。

3、意大利指南的一线治疗方案有3种：含克拉霉素不含铋剂的伴同疗法：高剂量PPI +阿莫西林+克拉霉素+替硝唑治疗14d，以及序贯方法：高剂量PPI +阿莫西林治疗5d，随后标准剂量PPI +克拉霉素+替硝唑治疗5天；含铋不含克拉霉素的单剂Pylera（枸橼酸铋钾、甲硝唑和四环素复方制剂）疗法：高剂量PPI +Pylera。这三种方案中的含铋四联治疗方案，更适合那些以前接受过克拉霉素治疗的患者。一线方案详细情况见表2黄色部分。

表2，意大利的临床实践中使用的HP根除方案

中国指南[1]建议在经验性治疗H pylori感染时，推荐根据抗生素用药史调整H pylori感染初次和再次根除治疗方案（强推荐，中等质量），如既往有知大环内酯类（如克拉霉素）、喹诺酮类（如左氧氟沙星）和硝基咪唑类（如甲硝唑）服用史者可能会诱导H pylori菌株对该药或该类药物产生耐药，推测可能存在难以根除的情况时，可酌情使用以呋喃唑酮联合阿莫西林或四环素的铋剂四联方案。意大利指南也同意这一观点，三种一线方案应基于患者既往接触抗生素和是否对阿莫西林过敏。

4、难治性H pylori感染，指的是至少连续２次规范的根除治疗依然未获得成功根除的情况。中国指南[1]推荐采取表1(蓝色部分)中的四环素+甲硝唑、四环素+呋喃唑酮、阿莫西林+呋喃唑酮、阿莫西林+四环素、阿莫西林+甲硝唑抗生素方案，阿莫西林的给药次数为2-3次/d，同时配合铋剂和PPI再次治疗14天。

意大利指南[2]推荐如果一线及二线治疗失败后，采取三线治疗方案：含左氧氟沙星的三联方案、含利福布汀三联方案。

而中国指南[1]则不建议使用含利福布汀的根除治疗方案，因为有可能进一步加剧结核病的耐药形势，而且目前尚缺乏我国的研究证据。

中国指南[1]建议在对于难治性H pylori感染，可在有条件的情况下进行细菌培养和抗生素药敏试验指导下的个体化治疗（弱推荐，专家共识），意大利指南[2]也认为应基于体外抗菌药物敏感性试验对难治性幽门螺杆菌感染进行“量身定制”治疗（弱推荐）。

5、关于PPI的方案，与意大利指南推荐意见不同的是，中国指南[1]考虑到双倍剂量与标准剂量PPI的根除率差异微小，认为双倍剂量PPI的潜在获益和风险与标准剂量PPI相似。故在铋剂四联方案中，不推荐常规使用双倍剂量PPI根除治疗H pylori感染。

中国指南推荐，铋剂四联方案中的抑酸药不仅可以选择质子泵抑制剂（PPI），还可选择钾离子竞争性阻滞剂（P-CAB），如伏诺拉生 20mg，2次/d，尤其是在难治性H pylori感染者中。意大利指南[2]也认可了使用P-CAB比PPIs获得更高的幽门螺杆菌根除率的实验研究结果。

6、中国指南[1]对于青霉素过敏的H pylori感染者，建议使用含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案，或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案（表3）。建议使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑两两组合的铋剂四联方案时，使用全剂量（1600ｍｇ/ｄ）甲硝唑（弱推荐，专家共识）。

表3，青霉素过敏幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合

意大利指南[2]中的一线方案：单剂铋剂（Pylera）疗法，并没有包含阿莫西林，其可作为对阿莫西林过敏患者的选择。

7、中意两国指南都表达了补充益生菌对根除疗法的获益不明显的意见，但是适当的补充益生菌可减少根除疗法中使用的抗生素相关的不良事件，对提高根除率以及哪些菌株是有效的，还有待进一步的研究。

8、意大利指南中推荐的一线疗法中有一种Pylera，该药物含有柠檬酸铋钾140mg-甲硝唑125mg-四环素125mg，其提高了患者的服药依从性，但含有四环素，怀孕或哺乳人群不能使用，因为在怀孕期间使用四环素可能会伤害未出生的婴儿或在婴儿以后的生活中导致永久性牙齿变色。若哺乳期女性服用，则2天内不应哺乳；在服用Pylera期间和停止服用后至少3天内，不要饮酒或食用含有丙二醇的食物或药物，以避免发生双硫仑反应；需避免将 Pylera 与牛奶或其他乳制品一起服用；还要避免在服用任何多种维生素、矿物质补充剂或抗酸剂的同时服药，这些会使身体更难吸收Pylera[3]。

小结：

两国的指南都基于本国的耐药情况、药品可及性、服药依从性及人种等情况给出了高质量的H pylori感染治疗指导意见，但对于更多特殊人群如儿童，或者伴随基本疾病人群等缺乏更多推荐意见，期待将来更多相关指南的颁布。

参考文献

[1]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南. 中华消化杂志，2022，42(11):745-756. DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20220929-00479

[2]Management of Helicobacter pylori infection: Guidelines of the Italian society of gastroenterology (SIGE) and the Italian society of digestive endoscopy (SIED)

[3]https://www.drugs.com/pylera.html