补充病例：冷凝集素病（CAD）的皮肤表现

冷凝集素病（Cold agglutinin disease, CAD)的皮肤表现

首先了解一下Livedo

Livedo  是一种以 网状变色 （Net-like discoloration)为特征的 皮肤发绀征 (Cutaneous cyanotic sign)，有 两种不同的形式 。分别为 Livedo reticularis 和 Livedo racemosa。

Livedo r   eticularis (网状青斑)，通常出现在腿上，是一种 原发性或生理性疾病，如寒冷引起的血管收缩。    

Livedo racemosa( 网状紫斑）是一种继发性血管疾病，它在全身出现，呈现较大的斑块（Larger patches)。    

病例1. 冷凝集素病导致的Livedo racemosa

一名82岁的女性有三个月的全身呈网状紫色斑块（Net-like pattern of purple patches)病史（图1）。

图1. 冷凝集素病（CAD）的皮肤表现（Livedo racemosa）（A） 她的背部和（B）腿上可见 网状的紫色斑块 （Net-like pattern of purple patches)。 实验室检查 显示 溶血性贫血 的迹象（ 网织红细胞 计数为6.5%[正常值为0.6–2.4]， 间接胆红素 为27.5μmol/L（1.7–13.7）， 乳酸脱氢酶 为245 U/L（119–240），检测不到的 结合珠蛋白 （Undetectable haptoglobin)， 血红蛋白 水平为99 g/L（113–152）。 抗核抗体 和 抗磷脂抗体 检测呈阴性。 未检测到 冷球蛋白 （Cryoglobulin)和 冷纤维蛋白原 (Cryofibrinogen)。直接和间接Coombs试验均为 阳性 ，4°C时冷凝集素的 滴度 为1:2048（<256）。 皮肤活检 显示 真皮 小血管中存在 血栓 （ 图2 ）。

图2. 组织病理学检查（图中方框和箭头） 血栓内充满纤维蛋白和红细胞，真皮中无血管炎（放大x 200和x 400）。

诊断： 本病例诊断为 冷凝集素病 ( CAD )导致的 Livedo racemosa ( 网状紫斑 ）。

病例2. 冷凝集素综合征（CAS）

一名25岁的女性，其主诉是过去3-4小时内的“皮疹”（见下图）。皮疹不瘙痒或疼痛（Not pruritic or painful），与任何全身表现无关。

患者大约4周前从“ 单核细胞增多症 ”中康复。其他查体完全正常。

图3. 患者皮肤表现。照片中的箭头指向活检部位。

诊断：冷凝集素综合征（Cold agglutinin syndrome, CAS),皮肤表现为Livedo racemosa。

冷凝集素综合征（CAS）与更常见的冷凝集素病（CAD）的区别在于，CAS继发于感染性疾病（通常为EBV单核细胞增多症或肺炎支原体）或侵袭性淋巴瘤。相比之下，CAD是一种特异性B细胞介导的自身免疫性溶血性贫血，涉及补体经典途径的激活，导致C3b介导的红细胞吞噬(Erythrophagocytosis)作用。

在本例中，红细胞在异常低温下凝集，导致浅表乳头状静脉丛(Superficial papillary venous plexi)血流受阻（注意这些丛的典型六边形图案）。体温升高后，livedo消失了。血清学证实最近感染了EBV，Livedo在几周内消失。

病例3 . 冷凝集素病继发坏死

一名80岁的男子来诊所，有7个月的 紫色变色 (Purple discoloration)、左侧第 3 和第 4 指 麻木 (Numbness)和 疼痛 （图1A）。他的另一只手和脚没有受到影响。 暴露于低温（Cold exposure)使 变色加剧 ，但没有恢复正常颜色或呈现阵发性苍白(Paroxysmal pallor)， 排除了雷诺现象 。患者有糖尿病，控制良好；没有高血压，也没有吸烟。他的体重指数为19.7。

图4. 冷凝集素病（CAD）的左手。（A） 表现为第3指和第4指近端指间关节远端的 周围性肢端发绀 （Peripheral acrocyanosis)。 （B） 一周后，第4指指尖出现 坏死 (Necrosis)。

（完）