谢青教授：精准分层、多学科合作，“瑞金模式”助力肝癌防治高效便捷

由上海市感染性疾病临床质量控制中⼼、北京健康促进会和上海东方感染病预防康复研究中心主办，上海交通大学医学院附属瑞金医院肝脏肿瘤多学科联合诊治中⼼和上海交通⼤学医学院危重症病毒性肝炎临床诊治中⼼共同主办，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）协办的“第六届长三角肝病高峰论坛暨肝脏肿瘤多学科诊治学术研讨会”于4月22日在江苏南京隆重开幕。

肝胆相照平台有幸在会上邀请到本次大会主席，上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青教授，就大会的宗旨和办会理念，肝癌筛查及瑞金医院肝脏肿瘤多学科MDT模式进行经验分享。

肝胆相照：“长三角肝病高峰论坛暨肝脏肿瘤多学科诊疗学术研讨会”目前已举办至第六届，能否分享下办会初衷和理念呢？

谢青教授：肝病为我国带来沉重的疾病负担。目前我国肝硬化、肝癌的病因以病毒性肝炎为主，尤以HBV-HCC最为常见。不过，这种病因构成正在慢慢发生转变，正在从病毒性肝病导致的肝硬化、肝癌向其他肝病（包括遗传代谢性肝病、糖尿病、脂肪性肝病、酒精性肝病、黄曲霉素等）引起的肝硬化、肝癌转变。

原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因[1]，然而，原发性肝癌在临床诊断时，绝大部分都处于晚期阶段，患者五年生存率较低。此外，目前肝癌的治疗方案较多，涉及到各个专业领域，如果能从传统的诊治模式转化到新型的多学科诊治模式，可为患者提供更优质的服务，提高其救治效果，最终帮助患者获得更佳的治疗结局。

“长三角肝病高峰论坛暨肝脏肿瘤多学科诊疗学术研讨会”旨在让更多临床医生明确在肝病/肝癌诊疗过程中，加强多学科合作的必要性，提高肝病/肝癌全病程诊疗管理水平，最终改善肝病患者的整个临床结局。

肝胆相照：众所周知，“主动筛查”有助于实现肝癌的早诊早治，目前肝癌筛查主要依靠的手段有哪些？

谢青教授：肝癌患者在发现时，70%-80%都处于中晚期，尽管近几年来肝癌的系统治疗、新辅助治疗取得了较大进展，提高了中晚期肝癌的生存率，但总体而言，其五年生存率仍不能让临床满意。

肝癌如能在早期发现，患者的五年生存率较高，如何做好肝癌的早筛早诊，对内科医生而言非常重要。所以近年来，对肝癌的筛查也是越来越受到重视。在《原发性肝癌二级预防共识（2021年版）》[2]中，基于患者的临床特征，包括是否存在乙肝、肝硬化、家族史、糖尿病等，对原发性肝癌的发生风险进行了四个分层：低危人群、中危人群、高危人群和极高危人群。同时，临床医生还可以根据国内外已建立的模型/评分系统，对肝病人群进行HCC发生风险的评估从而采取精细化管理。

(1) 低危人群：年龄＜30岁，各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期，无明显肝脏炎症和纤维化，包括慢性非活动性HBsAg携带者、乙型肝炎免疫控制期、单纯性脂肪肝，及Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、良性复发性肝内胆汁淤积等良性遗传代谢性肝病患者。

(2)中危人群：年龄＞30岁的CHB患者（无肝癌家族史，无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者），CHC、ALD、NASH、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活动期的患者。

(3)高危人群：具有下列任何1项。①各种原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、Wilson病等疾病导致的肝硬化患者；②年龄≥30岁的CHB患者有肝癌家族史，或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。

(4)极高危人群：高危人群伴有下列1项或多项。①超声等影像学检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变；②血清AFP≥20 ng/ml，伴或不伴DCP≥40 mAU/ml及/或AFP-L3≥15%；③影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。

*源自《原发性肝癌二级预防共识（2021年版）》

需要强调的是，肝癌的主动筛查非常重要。主动筛查取决于两个方面，一是临床医生要提高对肝癌筛查的意识，二是对患者的教育非常重要。

以瑞金医院的经验为例，由瑞金医院感染科牵头，联合肝胆外科、介入、放射影像学科、超声科、病理科、肝移植科及肿瘤科组成的肝脏肿瘤MDT团队在每周二下午都会进行会诊。其中，有三例患者让人印象格外深刻。

病例一，乙肝相关代偿期肝硬化患者，恩替卡韦（ETV）一线治疗，高敏检测HBV DNA＜10IU/ml，由于患者年龄超过50岁（具体为53岁），在启动抗病毒治疗时已经出现早期肝硬化，故患者自身对病情非常重视。后来，患者在口服ETV的基础上，进行长效干扰素联合治疗，最终实现表面抗原清除，表面抗体转阳，即实现临床治愈。患者每6个月定期来院复查，在2022年10月进行了完善的肝癌筛查，并未发现异常。然而，至2023年4月来院随访时，超声检查在其肝左叶发现一4.5cm*3cm低回声占位，AFP及DCP均正常，在行磁共振增强检查后，考虑早期肝癌。经多学科讨论后，采用腔镜手术，病理报告显示为小肝癌，无门静脉癌栓，患者预后良好。

病例二，男性、53岁，乙肝肝硬化患者，3年前接受一线抗病毒药物治疗后病毒控制良好，但患者依从性不佳，自认为接受抗病毒治疗就万事大吉，自行网络购买抗病毒药物，3年内未到医院定期筛查和监测。近两周，患者出现乏力、消瘦、食管静脉曲张出血，至医院就诊时，胆红素较高，伴大量腹水，经B超和磁共振确认肝脏肿瘤数量大于2个，且伴有门静脉癌栓，属于晚期肝癌。由于Child-Pugh分级为C级，患者无法进行系统和靶向治疗，目前正在进行姑息性治疗，预计其未来预期寿命在3-6个月。这一教训极为沉痛，提醒临床医生，要与患者多进行沟通交流，提高其依从性。

病例三，男性、57岁，乙肝肝硬化患者。患者自知HBsAg阳性30余年，但从未进行全面检查，拒绝抗病毒治疗，仅通过保肝降酶药来治疗肝功异常，平时在当地就复查一个肝功能指标，从未接受规范的HCC定期随访监测和筛查。因乏力、消化道症状、腹胀来院检查时，经B超和磁共振发现弥漫性多发肝内占位伴门静脉癌栓，同样为晚期肝癌，其预后可参见病例二。

从上述三个典型的病例，我们不难得出结论，不同的抗病毒治疗模式和随访方式决定了患者的不同预后。所以，对于慢性乙型肝炎，第一要做到应治尽治。第二，在接受抗病毒治疗后，还要进行规范的随访和监测，进行HCC的风险评估。对于不同肝癌风险人群，采取个性化的肝癌筛查方案，以提高早期肝癌的检出率。第三，一定要加强对患者和医生的教育，让这些患者能够在医生的规范随访和监测下，提高其治疗、筛查的依从性，帮助患者获得最好的临床结局。

目前肝癌的筛查技术手段很多，在初筛时，除了生化指标、病毒学指标，最常见的是超声联合AFP/甲胎蛋白异质体(AFP-L3)、异常凝血酶原(DCP)或者是AFP、AFP-L3、DCP三联检查，再联合其他指标，有助于提高早期肝癌检出率。此外，一些新型肝癌监测指标，比如液体活检、cfDNA、外泌体等，也有助于预判肝癌发生风险。

肝胆相照：瑞金医院的肝癌MDT模式很有建树，由感染科牵头组建了“肝癌肿瘤MDT多学科会诊”门诊，能否介绍一下瑞金医院肝癌多学科联合治疗肝癌的经验和模式？

谢青教授：瑞金医院肝脏肿瘤MDT联合诊治模式于2012年开展，由感染科牵头，联合院内其他肝脏肿瘤相关学科，因涵盖了各个学科的带头人，其团队凝聚力、亲和力、协助力均非常强大。

MDT模式运行的关键之处在于两个方面：一、如何将肝脏肿瘤MDT这一模式持续下去，让更多患者获益；二、如何使各个学科从中获益，通过合作共享实现同步提高。

在瑞金医院肝脏肿瘤MDT平台上，我们培养和锻炼了一批中青年肝脏肿瘤相关亚专科学术团队，也推动了包括感染科在内的各个亚专科的发展。在联合诊治的过程中，每个学科都可发挥其特长，贡献自己在专业诊治上的力量，各学科的合作非常愉快。

在既往传统诊疗模式下，患者发生肝脏占位，要就诊于感染科、外科等多个科室，就诊时间较长，治疗费用较高，而瑞金MDT模式的骨干成员，均为各学科的带头人，其临床诊疗能力和水平均非常高，可以让患者花费最少的费用、最短的时间得到最好的医疗服务，所以最大的受益者还是患者。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 原发性肝癌诊疗指南（2022年版）[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(3):241-273.

[2]中华医学会肝病学分会. 原发性肝癌二级预防共识(2021年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(3): 532-542.

专家简介

谢青　教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科科主任、博士生导师、二级教授

中国医师协会感染科医师分会副会长

第十、第十一届中华医学会感染病分会副主任委员

第二届上海医师协会感染科医师分会会长

上海市感染性疾病临床质量控制中心主任

第九届上海医学会感染病分会主任委员   

上海医学会内科学分会副主任委员

上海医学会肝病学分会副主任委员

上海市医院协会传染病专科医院管理委员会副主任委员

《中华传染病杂志》副主编、《肝脏》杂志副主编

全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统职业道德标兵

上海市领军人才、上海市优秀学科带头人、上海市十佳公共卫生工作者、五洲

女子科技奖和第一届“医树奖”、享受国务院政府特殊津贴

在感染和肝病领域Top杂志“NEJM”、“BMJ”、“Hepatology”、“J Hepatology”、AJG、“CID”、“ J Infect Dis”等以及国内核心刊物发表论文300余篇

荣获国家科技进步二等奖、上海市科技进步一等奖、上海市医学科技进步一等奖、上海市五一巾帼创新奖、华夏科技进步一等奖等。

整理/肝胆相照 审校/谢青教授 

本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。 

打赏