糖化血红蛋白检出“蚕豆病”一例

同济大学附属东方医院胶州医院-王晓燕

前  言

糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）是临床常用的血糖监测指标，可反映近期（8~12周）的平均血糖水平。2022年2月，由中国女医师协会糖尿病专委会制定的 《糖尿病高危人群筛查及干预专家共识》[1]正式发布，共识指出，糖化血红蛋白检测因为标准化、普及度、敏感度和特异度以及检测成本方面的问题，还不能在全国范围内广泛应用于糖尿病的早期筛查。

在临床实践中，HbA1c浓度除了和患者的平均血糖水平相关以外，还与红细胞寿命、血红蛋白的糖基化速率和检测中的干扰因素密切相关，这些因素均独立于血糖而影响HbA1c水平[2]。HbA1c不仅是诊断的重要指标，也是糖代谢控制情况和糖尿病并发症风险评判的金标准。因此，HbA1c结果的审核解读与临床的诊断策略息息相关。下面这个案例，HbA1c动态低值，与空腹血糖和糖化白蛋白明显不符，这引发了我们的思考与探索。

案例经过

李女士，34岁，既往体健，来我院例行健康体检。检测项目中HbA1c浓度偏低，为3.6%，空腹血糖和糖化白蛋白结果正常（如图1）。首先我们观察标本状态，标本量正常；其次色谱图无异常，排除血红蛋白变异体的干扰；当日质控在控，样本复检3.5%，排除系统误差和随机误差；血常规结果也没有红细胞数量和血红蛋白浓度的降低；通过沟通咨询，李女士否认“艾滋病史”、“贫血史”、“肾病史”等；一年前体检HbA1c结果为3.4%。本次体检提示游离胆红素的轻度升高，其余结果均正常。

图1

通过查阅文献，Song等[3]报道了一例HbA1c水平持续偏低、红细胞计数及血红蛋白浓度正常的2型糖尿病患者，该患者多次检测HbA1c结果均低于3.5%，与血糖和糖化白蛋白及水平严重不符。在排除各种外源性因素的情况下，发现患者血清胆红素升高并且以游离胆红素增高为主，怀疑该患者存在溶血现象。经全外显子基因测序，发现该患者携带PIEZO1突变基因，与遗传性口型红细胞增多症相关。

由此，我们进行了外周血图片的染色镜检，镜下红细胞形态基本正常，网织红细胞增多（2.8%），偶见裂红细胞（图2）。联系第三方实验室，进行葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）的检测（图3），发现G-6-PD明显降低，结果<0.20，提示葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，俗称“蚕豆病”。

图2

图3

案例分析 

溶血性贫血是由于红细胞破坏增多、增速，超过造血代偿能力时所发生的一组贫血，是造成红细胞寿命缩短最为常见的疾病，导致HbA1c水平降低。溶血性贫血按病因分类如图4。当患者存在溶血性贫血的表现，如红细胞计数和血红蛋白下降、游离胆红素升高时，HbA1c水平将显著降低，与平均血糖水平严重不符。

图4

溶血性贫血时红细胞破坏过多不一定会引起红细胞数量和血红蛋白的降低，这是因为骨髓具有产生红细胞6~8倍的代偿能力，当红细胞破坏加速、寿命缩短时，如果骨髓造血能够代偿，可不出现贫血，此时称为溶血性疾患或溶血状态[3]。此外，游离胆红素水平一方面取决于溶血程度，另一方面取决于肝脏处理胆红素的能力。因此，患者存在溶血状态时，并不一定表现为红细胞计数和血红蛋白下降、游离胆红素的升高，但红细胞寿命缩短依然会导致HbA1c水平的下降，当红细胞寿命为120 d时，HbA1c水平为7.0%，如果红细胞寿命缩短或者延长10 d，对应的HbA1c水平分别为6.4%和7.6%[4]。怀疑溶血造成患者的HbA1c水平与血糖水平不符时，需要注意红细胞计数、血红蛋白水平和有无黄疸来判断患者是否存在溶血，以上指标正常也不能否认溶血状态的存在，需要进一步检测反映骨髓代偿能力的网织红细胞计数进行综合判断。

专家点评/ 李玉杰----主任技师

在使用HbA1c时，必须了解独立于血糖浓度影响HbA1c水平的因素，包括红细胞寿命和血红蛋白糖基化速率的变化、检测干扰等。但是，这些影响因素在临床中的发生频率较低，相对常见并影响显著的因素是贫血，通常观察血常规的结果予以确认。当HbA1c与空腹血糖明显不符时，应全面了解患者病史和家族史，需要特别关注血常规的结果，必要时结合网织红细胞、游离胆红素（间接胆红素）、肾功能、铁代谢等实验室检查，对患者的HbA1c结果做出正确解读。

参考文献：

[1]中国女医师协会糖尿病专业委员会,《中华健康管理学杂志》编辑委员会,中国健康促进基金会. 糖尿病高危人群筛查及干预专家共识[J]. 中华健康管理学杂志,2022,16(1):7-14. 

[2]高冉, 钟健, 程歆琦. 糖化血红蛋白诊断糖尿病：知晓影响因素，合理优化使用 [J] . 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4) : 304-308.

[3]SongA, LuL, LiY, et al. Low HbA1c with normal hemoglobin in a diabetes patient caused by PIEZO1 gene variant: a case report[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2020, 11:356.

[4]WelshKJ, KirkmanMS, SacksDB. Role of glycated proteins in the diagnosis and management of diabetes: research gaps and future directions[J]. Diabetes Care, 2016, 39(8):1299-1306.

本文由检验之声原创，转载请注明出处~~~  

编辑：青翠欲滴，校审：晨晨

打赏