临床研究|星状神经节阻滞对腹腔镜全子宫切除术患者术后睡眠质量和恶心呕吐的影响

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星状神经节阻滞对腹腔镜全子宫切除术患者术后睡眠质量和恶心呕吐的影响

葛晓燕1 王峰1 王朋1 解凤磊1 闫声明1 刘伟1 李元海2

1亳州市人民医院麻醉科

2安徽医科大学第一附属医院麻醉科

基金项目：亳州市人民医院三新项目（2021ZDB-04）

通信作者：李元海

【摘要】

目的

观察超声引导下右侧星状神经节阻滞（SGB）对腹腔镜全子宫切除术患者术后睡眠质量和恶心呕吐（PONV）的影响。

方法

选择择期行腹腔镜全子宫切除术患者98例，年龄42～74岁，BMI 19～25 kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ级。采用随机数字表法分为两组：全身麻醉联合SGB组（S组）和全身麻醉组（GA组），每组49例。S组于麻醉诱导前在超声引导下行右侧SGB，注入 0.2%罗哌卡因5 ml，GA组不行SGB。两组采用相同的全身麻醉方法和麻醉药物。记录术前1 d、手术当日、术后1 d的匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）。记录术后24 h PONV分级和止吐药补救情况。记录术后24 h活动时VAS疼痛评分、镇痛药补救情况、术后首次下床活动时间和术后住院时间。记录局麻药中毒、全脊髓麻醉、气胸、臂丛神经阻滞等SGB相关并发症发生情况。

结果 

与GA组比较，S组手术当日、术后1 d PSQI评分、POSD发生率明显降低（P＜0.05），PONV 0级、1级发生率明显升高，PONV 2级、3级、4级发生率、止吐药补救率明显降低（P＜0.05），术后24 h活动时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05），术后首次下床活动时间明显缩短（P＜0.05）。两组补救镇痛情况、术后住院时间差异无统计学意义。S组无一例出现局麻药中毒、全脊髓麻醉、气胸、臂丛神经阻滞等SGB相关并发症。

结论

右侧星状神经节阻滞可有效改善腹腔镜全子宫切除术患者的术后睡眠质量，降低术后恶心呕吐的发生率及严重程度，减轻术后疼痛。

【关键词】星状神经节阻滞；腹腔镜全子宫切除术；术后睡眠障碍；术后恶心呕吐；术后疼痛

腹腔镜全子宫切除术创伤小、恢复快，是常见的妇科手术方式。术后睡眠障碍（postoperative sleep disorder， POSD）是术后常见并发症之一，腹腔镜全子宫切除术POSD的发生率可达65.7％［1］。此类术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting， PONV）也很常见，发生率高达80%［2］。星状神经节阻滞（stellate ganglion block， SGB）可通过解除交感神经亢奋状态，改善幕上肿瘤术后睡眠质量［3］，缓解甲状腺癌术后PONV的发生［4］，但SGB对腹腔镜全子宫切除术患者术后并发症的影响尚未见报道。本研究观察右侧SGB对腹腔镜全子宫切除术患者POSD和PONV的影响，为降低患者术后并发症提供参考。

资料与方法

一般资料 

本研究经医院伦理委员会批准（2021第33号），患者或家属签署知情同意书。选择2021年11月至2022年3月择期行腹腔镜全子宫切除术患者，年龄42～74岁，BMI 19～25 kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：术前存在睡眠障碍，匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）＞5 分，严重高血压、糖尿病及脑血管疾病，长期服用镇静剂、抗抑郁药，有晕动病史、抽烟和酒精依赖，既往存在神经、精神系统或心理疾病不能配合，不能理解量表内容，拒绝参与，对试验药品过敏。剔除标准：转为开腹手术，非计划入ICU，出血较多需要输血，因不良事件需二次手术，主动要求退出者。采用随机数字表法分为两组：全身麻醉联合SGB组（S组）和全身麻醉组（GA组）。 

麻醉方法

患者术前禁食8 h，禁饮4 h，入手术室，面罩吸氧。多功能生命体征监测仪监测HR、BP、SpO2、ECG、 BIS和肌松监测（TOF）。S组麻醉诱导前在超声引导下采用C6横突水平改良穿刺法行右侧SGB［5］，由同一位麻醉科医师操作完成。改良C6 SGB操作如下：患者脱枕后仰，头部向左旋转45°；轻微张开口腔放松颈前肌，并进行常规皮肤消毒；探头长轴平行于环状软骨平面呈45°，从胸锁乳突肌内侧缘向外移动；超声屏幕清晰显示C6横突及其前后结节后，探头稍微移向C7，当C6横突的前结节从超声屏幕上消失时，使用平面内技术将针插入C6神经根和颈内静脉之间的间隙；当针尖通过前斜角肌到达椎前筋膜下的颈长肌表面，回抽无血液、气体和脑脊液时，注射2%罗哌卡因5 ml（图1）。5 min内注射药物出现霍纳综合征，表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、鼻塞、眼结膜充血、面微红、无汗、温暖感，即为阻滞成功。

所有患者均采用气管插管全麻，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和罗库溴铵0.8 mg/kg。快速诱导行气管插管后接麻醉机行机械通气，通气参数：VT 6～8 ml/kg、RR 12～16次/分、I∶E 1∶2，维持PETCO2 35～45 mmHg。麻醉维持：泵注丙泊酚 4～6 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.15 μg·kg-1·min-1，维持BIS 40～60，并根据BIS调整丙泊酚用量，根据肌松监测深度按需追加罗库溴铵。术中血压波动幅度不超过基础值的20%。若MAP降低幅度大于基础值的20%，给予去氧肾上腺素40 μg或者去甲肾上腺素4 μg，MAP升高幅度大于基础值的20%，给予乌拉地尔5 mg；若出现心动过缓（HR＜50次/分），给予阿托品0.5 mg；心动过速（HR＞100次/分），给予艾司洛尔20 mg。术后静脉镇痛泵配方为舒芬太尼2 μg/kg、右美托咪定2 μg/kg、地塞米松20 mg加生理盐水至150 ml，背景剂量3 ml/h，单次按压泵注3 ml，锁定时间15 min。术毕患者送入恢复室，监护HR、BP。不给予新斯的明及氟马西尼等拮抗，待患者咳嗽、吞咽反射恢复、意识清楚、呼吸空气循环稳定后拔除气管导管。所有患者均无预防性给予止吐药。如果术后呕吐在2次及其以上，则给予止吐药甲氧氯普胺10 mg静脉注射。如果术后VAS疼痛评分在3分以上，则肌注双氯芬酸钠利多卡因75 mg补救镇痛。

观察指标 

主要指标：术前1 d、手术当日、术后1 d PSQI评分（PSQI得分越高表示睡眠质量越差，PSQI评分＞5 分，提示有POSD［6］），术后24 h PONV分级情况和止吐药补救情况。PONV程度采用WHO恶心、呕吐分级标准［7］：0级，无恶心、呕吐；1级，有恶心，但无呕吐；2级，轻度呕吐（1～2 次/天）；3级，中度呕吐（3～5 次/天）；4级，重度呕吐（＞6次/天）。

次要指标：手术时间、麻醉时间、术中舒芬太尼用量、输液量、出血量、拔管时间、PACU停留时间，术后24 h活动（咳嗽）时VAS疼痛评分、镇痛药物补救情况、术后首次下床活动时间、术后住院时间，局麻药中毒、全脊髓麻醉、气胸、臂丛神经阻滞等SGB相关并发症发生情况。

统计分析

 根据预试验，GA组POSD发生率为72%，S组约40%。GA组PONV发生率为80%，S组约40%。设定α=0.05，1-β＝0.9，考虑到10%的脱漏，分别计算后综合两个观察指标的样本量，最终纳入100例患者，每组50例。

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析。计数资料以例（%）表示，组内比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结    果

S组1例改为开腹手术，GA组1例出血多被剔除，本研究共纳入98例。S组无一例出现局麻药中毒、全脊髓麻醉、气胸、臂丛神经阻滞等SGB相关并发症。两组患者年龄、BMI、ASA分级差异无统计学意义（表1）。

两组手术时间、麻醉时间、术中舒芬太尼用量、输液量、出血量、拔管时间、PACU停留时间差异无统计学意义（表2）。

与GA组比较，S组手术当日、术后1 d PSQI评分、POSD发生率明显降低（P＜0.05）（表3）。

与GA组比较，S组PONV 0级、1级发生率明显升高，PONV 2级、3级、4级发生率、止吐药补救率明显降低（P＜0.05）（表4）。

与GA组比较，S组术后24 h 活动时VAS疼痛评分明显降低（P＜0.05），术后首次下床活动时间明显缩短（P＜0.05），两组补救镇痛情况、术后住院时间差异无统计学意义（表5）。GA组术后超声提示出现下肢肌间静脉血栓3例。

讨    论

腹腔镜全子宫切除术已经成为子宫切除最主要的微创手术方式之一［8］，手术创伤应激、二氧化碳气腹压力、麻醉药物、术后疼痛及PONV等因素，均可导致POSD。POSD是术后脑功能障碍的表现之一，是术后谵妄的一个重要风险因素［9］，POSD可增加感染的几率，延长住院时间，增加心血管事件的发生［10］。本研究结果显示，右侧SGB可降低腹腔镜全子宫手术患者手术当日及术后1 d POSD的发生率，降低术后24 h PONV发生率和严重程度。

星状神经节是一种交感神经节，其发出的纤维可广泛支配心、脑、咽喉、肩颈、气管和支气管、肺、胸壁等部位的皮肤。右侧SGB可有效降低交感神经活动，减少心脏耗氧量，而左侧SGB可以增加左室舒张压和心肌耗氧量，减弱心肌收缩能力，降低左心室射血分数，故本研究选择右侧SGB［11］。

PSQI被广泛应用于评估睡眠质量，PSQI评分＞5分，提示有POSD。黄晶晶等［3］研究表明，右侧SGB通过解除星状神经节的过度紧张及功能亢进状态，调节自主神经功能紊乱，延长术后首夜睡眠时间，提高睡眠质量。本研结果中，与全身麻醉患者比较，全身麻醉联合SGB患者手术当日及术后1 d的PSQI评分明显降低，POSD的发生例数明显减少，显示SGB可能通过阻断交感神经节前纤维，调节交感-迷走神经的平衡，降低交感神经的兴奋性，调节植物神经功能，提高患者术后睡眠质量。睡眠障碍还和中枢系统下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）分泌的应激激素有关［12］，SGB可以抑制HPA轴，降低血中皮质类激素的分泌，提高患者术后当晚的睡眠质量，降低POSD的发生率［13］。

PONV是术后主观严重不适感，常伴有酸碱内环境、电解质紊乱，伤口崩开出血，二次手术止血，严重者会出现反流误吸，导致出现肺炎、上呼吸道梗阻甚至窒息死亡［14］。本研究结果显示，全身麻醉联合SGB患者不仅24 h PONV发生率明显降低，而且PONV的程度也明显减低，止吐药补救例数明显减少。考虑为SGB可通过作用于HPA轴，抑制儿茶酚胺的释放，降低应激激素水平，减轻胃肠道水肿，改善胃肠道屏障功能，促进术后胃肠道恢复，降低PONV的发生率［15］。金哲浩等［16］研究表明，右SGB可通过调节自主神经功能的稳定性，改善植物神经功能紊乱，减少术中迷走神经的冲动，从而缓解甲状腺癌患者PONV，本研究结果与其一致。

手术和气腹引起的炎症反应是术后疼痛重要原因［17］。本研究结果显示，全身麻醉联合SGB患者术后24 h活动时VAS疼痛评分明显降低，SGB可能通过降低手术促炎因子的释放，减缓围术期炎症反应，缓解术后急性疼痛［18］。术后疼痛会导致患者首次下床活动时间延迟。本研究结果显示术后首次下床活动时间明显缩短，未出现下肢静脉血栓不良反应，可能与SGB降低炎症反应，改善术后疼痛有关，从而促进患者早下床早活动，减少术后并发症发生。

手术应激、CO2气腹可刺激HPA轴，促进肾上腺皮质醇激素分泌增加，从而引起POSD。手术创伤引起体内发生炎症反应，导致术后疼痛及PONV的发生率升高。术后疼痛引起患者入睡困难，夜间觉醒次数增加，引起POSD；而POSD可降低患者痛阈产生痛觉过敏，从而加重术后疼痛［19］。PONV引起腹内压升高，甚至会引起伤口裂开出血加重术后疼痛。术后疼痛会导致患者首次下床活动时间延迟，影响术后进食水，胃肠道水肿，从而进一步升高PONV的发生率［20］。SGB可以抑制HPA轴，降低交感神经的兴奋性，改善POSD。SGB还可通过减轻围术期炎症反应，促进术后胃肠功能恢复，减轻PONV的发生，缓解术后急性疼痛。

本研究存在一些不足之处：本研究的样本量相对较少，对研究结果需大样本、多中心研究进一步验证。其次，本研究术后随访时间较短，后续将进一步研究。

综上所述，超声引导下右侧星状神经节阻滞可以改善腹腔镜全子宫切除术患者的术后睡眠质量，缓解术后恶心呕吐，减轻术后疼痛，促进患者早下床早活动，值得临床推广与应用。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.03.003

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排版发布|张文娟

责任编辑|张   伟

内容审核|万   茹

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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