桡骨远端骨折外固定的诊疗技巧详解，基础必备！

桡骨远端骨折有很多治疗方法，大多数方法是单独或者联合外固定架法。总的原则是治疗效果好，手术易于操作。今天，就来了解一下桡骨远端骨折的外固定术的手术技巧。

01   适应证

跨越式外固定架

除了存在掌侧移位的骨折(Smith骨折)、掌侧或背侧剪切的骨折(Barton骨折)外，该方法适用于大多数闭合复位失败的桡骨远端骨折。

跨越式外固定架可以作为基本固定方式或者是其他固定技术的加强。

非跨越式外固定架

该方法可用于闭合复位失败的不稳定关节外骨折或存在轻微移位的桡骨远端关节内骨折。

它也可以用于复位后，仍有足够空间用克氏针进行固定的严重的关节内骨折。通常需要有1cm完整的掌侧骨皮质可以穿钉。

可以联合非跨越式外固定架方法和桡骨远端截骨术来治疗桡骨远端畸形愈合。

非跨越式外固定架方法不能用于处于生长期的儿童患者。

02   检查/影像

体格检查

治疗措施应该根据患者的功能状态、职业需求、优势手情况、病史和期望疗效来制订。

体格检查应该特别关注其他系统及上肢的损伤情况。先诊断治疗系统性损伤后，再评估患肢的损伤情况。

除了检查腕部以外，检查前臂和肘关节的损伤情况也是非常有必要的。如盖氏骨折、孟氏骨折和Essex- Lopresti损伤等。

影像学研究

需要拍正位、侧位、斜位X线片以初步评估病情。病人在进行影像学检查之前，应该先用夹板进行妥善固定。

骨折复位后需要再一次行X线片检查，通常可以提供更多的关于骨折的信息。对于开放性骨折等，即使已经确定行手术治疗，复位后的X线片检查也是很有必要的。

术前及术中必须反复对影像学检查数据等进行评估。

可接受的数据和标准值是不同的，术者应该熟练掌握应用。

桡骨长度，正常：以月骨面到桡骨头为界±2mm。可接受的复位：相对于尺骨头或对侧，缩短不超过2mm。

掌倾角，正常倾斜11°。可接受的复位：中立位倾斜。

桡骨弯曲度，正常：从桡骨茎突到月骨面尺侧缘，大约弯曲20°。可接受的复位：10°。

关节内移位，正常：没有。可接受的复位：2mm以内的关节内缺损。

X线片的范围最少要包括同侧肘关节和前臂。

可以拍摄对侧X线片以评估病人的正常解剖关系。虽然这不是常规要做的检查，但是这对于评估解剖变异和判断桡骨长度很有作用。

牵引位X线片有助于鉴别特定的骨折块。在手术室里，这些都是利用透视机很容易做到的。

▲ 47岁女性优势受伤手臂的X线片；这是在手术室做的，对治疗计划的制订作用很关键。由于骨折粉碎程度重而不适用于切开内固定，因此选择微创背侧切开联合克氏针辅助跨越式外固定架。这个病例告诉我们，充分理解骨折类型的重要性。

对于桡骨远端骨折有时会行CT检查。它能够提供复位后的大部分信息。外科医生若试图确定骨折块的尺寸、位置和方向的时候可以行CT检查。

03   外科解剖

桡骨远端骨性解剖必须掌握，如果使用桡骨远端穿针的话，那就更为重要了。

关节表面是个三角形，底部是月骨面，远端突起是桡骨茎突。

李斯特结节位于背侧，是拇长伸肌的支点，而后者在其尺侧面通过。它是该部位穿针固定及开放手术时，确认和保护拇长伸肌的标志。

充分了解背侧六个肌间隔，对于在第三肌间隔内的任何一侧行穿针内固定都是很有必要的。

肌间隔I：拇长展肌和拇短伸肌 肌间隔Ⅱ：尺侧腕长伸肌和尺侧腕短伸肌 肌间隔Ⅲ：拇长伸肌 肌间隔Ⅳ：指总伸肌和示指伸肌 肌间隔Ⅴ：小指伸肌 肌间隔Ⅵ：尺侧腕伸肌

▲ 示意图

▲ 示意图

桡骨茎突入路经皮克氏针内固定，和近端及远端的固定物放置都很容易损伤桡神经浅支及其分支。并可以引起明显的术后痛性神经瘤发生。

中间第三个肌间隔中桡骨背侧及桡侧的解剖必须熟悉，这有助于近端固定物的放置。

从桡侧到尺侧，桡骨被肱桡肌、尺侧腕长伸肌、尺侧腕短伸肌和交叉的拇长展肌的肌腱和相互间交叉结构所覆盖。

桡神经浅支先走行于肱桡肌下方，然后穿过拇长展肌和拇短伸肌。

▲ 示意图

必须弄清楚示指的解剖才能熟练使用跨越式骨折固定方法。

03   体位

患者仰卧位，患肢置于放射线可穿透的手术桌上。桌子的高度调节到术者和助手都合适的位置。

用止血带捆扎上臂近端以备止血，通常压力为250mmHg，但是一般情况下，无需止血带加压止血。

肘、腕、手和上臂备好并铺无菌单。

▲ 手术图片

04   入路/显露

通常使用微创切口置入固定针。

小心谨慎地分离，保护周围神经、血管及肌腱。

钝性剥离周围组织以提供通道到骨面。外科医生应该尽可能少的损伤皮肤及周围软组织等，操作应该尽可能轻柔细。

条件准备充分才能钻孔。任何时候都要注意使用钻孔导向器和软组织套筒。

05   手术步骤

步骤1：闭合复位矫正明显畸形

助手牵拉肘部对抗，操作者持续牵引是主要的复位步骤。

腕关节掌侧和尺侧偏移，联合手部持续牵引骨折块，是很有帮助的。可以使用一卷无菌巾等作为支撑以维持固定。

影像透视评估和确认复位。

牵引下反复原始的畸形，可以使嵌颈的骨块游离。

步骤2：放置近端固定针

近端固定针最远端应该放置在离损伤部位大约5cm的位置，在桡骨中下1/3，距离桡骨茎突大约10cm的位置置入。

采用微创入路，在使用非跨越式外固定架时，使用背侧-掌侧固定针比较好。在使用跨越式外固定架时、与前臂长轴呈45°打入固定针为最佳方案。使远端和近端的固定针处于同一方向，以利于使用方形外固定架。这一原则要灵活使用。

手术入路可以采用桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌之间的间隙，以利于使用掌背侧固定针，或者肱桡肌和桡侧腕长伸肌之间的间隙有利于使用45°倾斜角固定针。

增强图像检查有利于设计大多数远端、近端固定针的入路。

标记皮肤，由该点向近端延伸做4cm的切口。钝性分离周围组织以辨认肌间重要组织，遇到皮下重要静脉时候要注意保护。

▲ 手术图片

直接识别桡神经或前臂神经的分支是没有必要的。然而，要熟悉这些结构的穿行部位，以利于术中保护。通常手术时候，都能遇到一两支，要注意保护。如果不慎损伤这些结构，可能会产生明显并发症。

最终，外科医生需要能想象每层结构，在植入固定针前就做到心中有数。术中进行钻孔、扩孔、穿针时候，应该应用套筒以保护周围软组织。

如果采用两个小切口的方法，那么第二个切口应该是为近端螺钉而准备的。

使用成角牵开器，以辨认骨膜，然后顺序放置固定螺钉。

通过一个锚在骨头上的导向钻头将近端螺钉的最远端钻入两层皮质。然后手动操作放置固定螺钉以求双皮质固定。

双钻导向器或者固定钳可以很好的隔开固定钉。有少量的软组织覆盖固定针时，可以在张力下牵拉开。

做增强影像学检查以利于确定固定针植入的深度。

步骤3：放置远端固定针

对于非跨越式外固定架，按计划在拇长伸肌腱的任何一边由背侧到掌侧，植入固定针。有限的开放性手术可用来保护伸肌腱。

进行增强影像学检查，以便在李斯特结节桡侧和尺侧各标出理想的位置，并各切开一纵向切口。侧位片有助于在骨折部位和关节表面准确确定理想的手术入点。

第一根固定针应该放在拇长伸肌的尺侧。通过一短的纵行皮肤切口，可确认伸肌支持带，及其是否进入第三和第四伸肌间隔。迅速钝性分离打通骨性隧道。对于钻孔和防止固定针来说，使用合适的软组织套筒是很重要的。

然后，固定针在骨折与桡腕关节之间的中点植入，指向掌侧面的同一点。需要手工拧入并紧接着透视。在腕关节的单纯侧位影像上，固定针应与手术室地面平行，没有必要做正位透视。固定针必须牢固地把持到掌侧皮质上。

这一步骤在第二、三体肌沟之间Lister结节的桡侧重复。第一根钉的方向可以作为第二根的向导，两根固定钉在桡骨固定侧位看，应该重合像一根钉。

如果两钉中有一根未能把持住坚固的掌侧皮质，术者可以再试一次或改变为跨越式外架，因为骨量的丢失、反复操作不可能成功。

当使用跨越式外固定架时，远端固定针应该在第二掌骨桡背侧与前臂长轴成45°角植入。

这些固定针通过分开的纵行小切口来放置，其中最近端的固定针一般放置在第一骨间肌的远端和背侧。如果不确定的话，可以透视，设计固定针位置。

第二根固定针通过更远端的另一个切口来放置。

外固定架夹子可以用来计划远端固定钉在正确的距离上植入，保证这两根钉都位于掌骨的近侧60%，避免进入远端掌指关节囊。

固定钉的放置应该透视确认一下。

步骤4：装配外固定架

在骨折复位后，应该关闭固定针周围切口各层组织。在没有皮肤张力的情况下，仔细关闭切口有助于防止针道感染。我们通常采用3-0尼龙缝线间断缝合皮肤。

通过短棒或夹子将近端和远端2根固定钉连接在一起，具体方式取决于使用的固定系统。

推荐使用碳纤维棒连接近端和远端固定钉，不响手术和术后的X线影像。

夹子应该靠近但是不能接触患者的皮肤(大约距离一横指的宽度)。器械放置时，应该以不影响手指及腕关节的活动度为宜。应该牵拉拇指以确认器械没有碰撞到第一掌骨。

连接第一固定杆后，行增强影像学检查，以确定是否解剖复位。这时可以使用任何有助于骨折解剖复位的方法，比如经皮穿针技术或微创技术。如果复位不成功，及时行切开复位。

一旦复位成功，要拧紧碳纤维固定杆，并连接第二根固定杆以组装方形外固定架。

最后再行影像学检查进行确认。这时评估下尺桡关节的情况。

用反力矩扳手拧牢所有的固定连接器械，不施加张力于固定针上。

05   术后护理和预后

针道部位用浸透凡士林无菌纱布和辅料等覆盖。

患者通常住院1天，第2天出院。我们通常给予患者术前及术后常规1~3次抗生素做预防用药。

鼓励患者所有关节进行活动锻炼。在非跨越式外固定的患者，这包括腕关节、手指、拇指、肘关节和肩关节的运动。鼓励患者患肢轻松日常活动，避免提超过3磅的重物。

患者术后10天、14天和6周时复查。

患者常规随访3∽6个月，如果有新情况发生，则随访更长时间。

来源：医贰叁云课堂

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