【衡道丨文献】女性生殖道孤立性纤维性肿瘤

2022年3月哈佛大学医学院附属麻省总医院研究团队在《美国外科病理学》杂志上发表题为“女性生殖道孤立性纤维性肿瘤”的研究。研究通过回顾性分析27例确诊的发生于女性生殖道的孤立性纤维性肿瘤患者的临床病理特征、组织病理学、分子特征和预后，重点分析其发生在外阴外的其他生殖道部位孤立性纤维性肿瘤的特点。

尽管人们早就知道孤立性纤维性肿瘤(SFT)最早出现在胸膜，但目前该肿瘤在许多其他部位也有报道，最常见的是腹膜内，累及内脏器官或腹壁/盆腔壁。其他部位包括四肢深层软组织、头颈部和腹膜后。在女性生殖道中，外阴的位置是最常见的，但在其他部位的文献有限。历史上，它无疑常被归为其他肿瘤类型。

本研究的目的是：

(1)强调这些肿瘤在女性生殖道内(特别是外阴以外)的发生；

(2)详细说明不同的形态和在鉴别诊断中的特定部位的挑战；

(3)评估预测行为的因素。

研究介绍

样本介绍  

收集发生在女性生殖道的SFT并记录其临床与病理特征：肿瘤界限，组织学类型，核异型性，血管形态及其他形态学特征；记录10个高倍镜视野下的核分裂。

研究方法    

免疫组化染色：对25例患者进行了STAT6免疫组化染色 (clone EP325, Bio SB, Santa Barbara, CA)，大于50%的肿瘤细胞中任何强度的核染色都被认为是阳性。

大体特征    

大多数肿瘤为实性(n=23），但其中3例为局灶囊性，另外4例以囊性为主(卵巢3例，宫颈1例)。3个囊性肿瘤有不同程度的壁增厚和一个实性壁结节。20例肿瘤切面为均质，7例为少见的多彩状。其中15例为灰白切面，5例为灰红切面，3例为灰黄切面。4个肿瘤有多结节性外观。其他大体表现包括坏死(n=4)、出血(n=3)、胶状区域(n=2)和钙化(n=1)。多数肿瘤包膜完整（n=19），1例为肌层，宫旁和输卵管软组织侵犯。

组织学特征    

肿瘤细胞为卵圆形到梭形，无序排列，间质内可见薄壁分枝的“鹿角状”血管以及厚的胶原束。14例SFTs中细胞密度较低，但其余13例的肿瘤细胞均匀分布，其中部分肿瘤间质内可见“鹿角样”血管及胶原束，有7例肿瘤细胞弥漫生长（10%-80%），间质内未见“鹿角样”血管，细胞均匀排列的肿瘤更多累及上生殖道(宫体，输卵管/管旁软组织、卵巢)(P=0.07)。肿瘤细胞可呈条索状（n=8）、束状(n=5)、小梁状(n=1)和巢状(n=1)排列。条索状排列仅出现在透明变的区域，占5%-20%。束状生长方式占肿瘤的5%-20%，最常见的形式是短交叉束状(n=4)，有一例肿瘤为长束状生长。小梁状和巢状混合生长模式占单个肿瘤的30%。8例肿瘤中，间质透明变性的范围从少量到30%不等；8例肿瘤中出现黏液样区域，有3例黏液样间质明显，并可见分支的毛细血管；2例肿瘤出现脂肪瘤样分化，1例脂肪瘤样区域较小，一例占整个肿瘤的40%。典型SFT的核分裂像范围为0~17/10HPF(平均=3/10HPF)。6例肿瘤中可见多核细胞，最常表现为散在的“花环样”细胞(n=5)，一例肿瘤可见>20核的肿瘤巨细胞排列在囊性或微囊性间隙附近。10例SFTs中出现了坏死（10%至40%）。在去分化肿瘤中，轻度核异型性和核分裂像2/10HPF的区域突然转变为多形性上皮样和梭形细胞的弥漫性生长，核分裂像为24/10HPF且广泛坏死区。

免疫表型及分子特征  

25例SFTs中STAT6均呈阳性，>90%的细胞呈核阳性。去分化肿瘤的两种成分STAT6均为阳性；16例SFTs中有14例CD34呈阳性；3/7例SFTs雌激素受体(ER)阳性；2/6例SFTs和孕激素受体(PR)阳性：1例SFTs的PR为∼50%核阳性，另1例SFTs为<5%的细胞浆核阳性；肌源性分化的标志物，包括Desmin(n=11)、SMA(n=9)和Caldesmon(n=5)，均为阴性；在一个小梁状和巢状排列的SFTs中，NGS检测到NAB2-STAT6融合。

图1.外阴肿瘤，均质实性，切面黄褐色至黄色(A)，边界清晰(B)。囊性卵巢肿瘤(盆腔超声)(C)伴有囊肿壁(D)。另一个卵巢肿瘤有出血的杂色切面，可见坏死和小囊肿(E)。子宫体肿瘤显示子宫外软组织浸润(F)。

图2.典型的形态特征。细胞交错排列(A)；卵圆形细胞到梭形细胞的随机“无模式”排列伴胶原带(B)。薄壁分支(鹿角状)血管(C)。STAT6强而弥漫核阳性(D)。

图3.变异形态。短交叉(A)和长束状排列(B)。巢状(C)和小梁状(D)排列方式。梁索状排列(E)与透明变区域(F)。显著的粘液样间质与纤细的分枝毛细血管(G)。脂肪瘤样分化(H)。  

图4.核异型性。轻度异型性—卵圆形核，边缘光滑，大小变化极小(A)。 中度异型性—核拉长，染色质呈泡状(B)。 显著异型性—核深染，明显多形性，核膜不规则，大小差异达3倍以上(C)。

图5.去分化肿瘤。普通型(A)；未分化区显示多形性梭状和上皮样细胞(B)。

讨论

女性生殖道孤立纤纤维性肿瘤（FSFTs）

平均年龄为55岁。临床表现因发病部位而异：外阴和阴道肿瘤常表现为无痛性肿块；子宫和附件肿瘤表现为腹痛或无症状，影像学检查偶然发现，临床上常认为是平滑肌瘤；1例发生于卵巢的患者血清CA-125轻度升高；子宫体和子宫颈肿瘤偶见异常出血；此外，一例发生在子宫和一例输卵管旁软组织肿瘤表现为副肿瘤性低血糖，这在生殖器外部位很少有报道。      

流行病学     

FSFTs最常见的报道是发生在外阴，其次是子宫体，很少发生在其他部位，但在本文的研究中，SFTs在整个女性生殖道均可发生，且上生殖道肿瘤比之前文献报道更多，如卵巢，输卵管/输卵管旁软组织。    

大体特征   

上生殖道肿瘤体积大于下生殖道肿瘤。大多数不同发病部位的SFTs都边界清楚，一例子宫体肿瘤出现浸润性生长。多数SFTs为实性，但在本文中，发生在卵巢的SFT中囊性肿瘤更为常见。      

组织学特征   

1.SFTs的经典组织学特征包括一种“无模式”排列，卵圆形到纺锤形细胞无序排列在胶原间质中，间质内散在分布致密胶原束和薄壁的分支血管。大多数肿瘤疏密相间，27例FSFTs中48%的病例也可表现为肿瘤细胞均匀一致排列。一项包含大量腹腔内SFTs的病例研究证实盆腹腔内的SFTs的肿瘤细胞数目是趋向增多的。

2.“鹿角”血管是SFT的一个独特特征，在我们所有的肿瘤中都存在。也可以看到后壁血管，大多数位于肿瘤边缘附近。      

免疫表型及分子检测     

STAT6在25例FSFTs中均为弥漫核阳性，在形态学特征提示SFTs而STAT6阴性的肿瘤中，可以通过基因测序检测NAB2-STAT6基因重排来明确诊断。CD34也可以帮助诊断，但CD34在SFTs也可罕见阴性（2/27），25例FSFTs中肌源性分化的标志物为阴性。  

鉴别诊断   

1、子宫平滑肌瘤：

这两种肿瘤可能大体上无法区分。与FSFTs的无序排列的卵圆形细胞相比，平滑肌瘤细胞具有典型的“雪茄形”细胞核和丰富的嗜酸性胞质，富于细胞型平滑肌瘤通常有圆形到卵形的细胞，胞浆较少，与富细胞型SFTs非常相似。厚壁血管是富于细胞型平滑肌瘤的一个标志，在一部分SFTs中较为明显。充分取材和免疫组化染色对于鉴别诊断很有帮助，SFTs的平滑肌标记物为阴性而平滑肌瘤CD34极少阳性且STAT6为阴性。     

2、富马酸水合酶（FH）缺失相关性平滑肌瘤：

通常表现为明显的鹿角状血管，但其他形态特征如泡状水肿区，束状排列的具有奇异性核的肿瘤细胞在FSFTs中并不常见。免疫组化肌源性标记阳性，ER和PR阳性，FH丢失，2-琥珀半胱氨酸阳性。    

3、子宫内膜间质结节和子宫内膜间质肉瘤：

子宫内膜间质结节为良性病变，肿瘤与周围组织界限清楚，肿瘤细胞体积小，排列密集，均匀一致，局部可见胶原束，部分细胞围绕小动脉生长，类似螺旋小动脉，肿瘤细胞核圆形卵圆形，胞浆稀少核分裂象少见。BCOR-重排的高级别子宫内膜间质肉瘤通常也呈束状排列。CD10为子宫内膜间质肿瘤的特异性抗体，常为弥漫表达，FSFTs的CD10呈局灶阳性，ER、PR在EST和SFT中均可阳性，诊断价值有限，STAT6对于鉴别诊断意义的更大。       

4、卵巢纤维瘤：

许多卵巢的SFTs以前被误诊为纤维瘤或者纤维细胞瘤。两者通常都是实性的，很少是囊性的。此外，纤维瘤也可以细胞形态多样同时具有突出的薄壁的血管。然而，纤维瘤通常表现为束状交织状排列，也可能是栅栏状、黄素华的细胞和极小的性腺成分。免疫组化：STAT6阴性，WT1、 SF1、FOXL2 和 CD56可能阳性，Inhibin，Calretinin局灶阳性或阴性。     

5、卵巢硬化性间质瘤：

通常具有多变的细胞结构和突出的血管，甚至可能是粘液样的。然而，至关重要的是，它们是由梭形细胞和黄素化细胞混合存在。此外，它们的免疫显示的是性索间质的特征，STAT6为阴性，卵巢硬化性间质瘤通常发生在年轻人（大约80%以上发生在20-30岁），而我们的5名卵巢SFT患者年龄在55至67岁。    

参考文献及书籍：

Devins, Kyle, Young, Robert, Croce, Sabrina, et al. Solitary Fibrous Tumors of the Female Genital Tract: A Study of 27 Cases Emphasizing Nonvulvar Locations, Variant Histology, and Prognostic Factors. Am J Surg Pathol. 2022;46(3):363-375. doi:10.1097/PAS.0000000000001829.      

设计：鹏飞

编辑：雅芸

本公众号发布所有原创内容，版权均属衡道医学病理诊断中心及相关版权方所有，内容仅供学术交流，如有侵权请联系删除。未经授权的转载是侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。