认识英国全科医生（三）：如何慢速打造精英？

当前的多数国家和地区，医学教育和培养，是所有学科中培养周期最长，投入精力最多者之一。随着学科自身的不断进步，以及患者对医疗服务质量的要求与日俱增，当今的医生，不但需要对医学知识熟练掌握和运用，练就精湛的医术，还需要具备良好沟通等丰富的医学人文底蕴。在英国，全科医生的训练，必须严格遵守英国医学总会（General Medicine Council, GMC）制定的“优质医疗实践指南（Good Medical Practice, GMP）”，锻炼核心岗位胜任力，从而为患者提供最为出色的医疗照护。

英国 GMC 的历史和使命

19 世纪 50年代以前，全英国共有 19 个医学教育管理机构，它们各自为政，对医生的培养，不论是标准和内容，还是考核或评估，要求均不一致，甚至是坎特伯雷大主教，都拥有对医学教育发号施令的权限，从而导致执业医生水平参差不齐，地区差异明显。

1858 年，英国通过并颁布了具有里程碑意义的“医疗法案（Medical Act）”，同年组建了英国医学总会（GMC），其致力于改善整个英国医学教育和实践，保护患者权益，既独立于政府，亦不直接参与医院或医学院管理。卓越、公平、透明和合作是 GMC 四大核心价值观。它将英国医学传统的“自我监管”转为了“职业监管”，为行业树立规则，并有权对违反规则的从业人员发出警告，甚至是进行聆讯。

当下，GMC 以“保护患者”为使命任务，负责管控注册会员资格，并在必要时暂停或移除组织成员，制定英国医学院课程纲要以及教学内容，负责全英所有执业医生的执照发放和验证。

优质医疗实践指南（GMP）

按照英国现行医学教育规则，院校毕业的医学生必须接受为期两年的基础训练，获取足够的执业核心能力。作为优秀的医生，应当：

  ·将照护患者放在首位

  ·有能力保持专业知识和技能不停更新

  ·如果认为患者安全受到损害，应立即采取行动

  ·与患者和同事建立并保持良好的合作伙伴关系

  ·通过公开、诚实和正直的行事作风，保持患者对医生和行业的信任。

基于以上考量，GMC 于 2006 年发布了第一版 GMP，对英国长达几十年住院医师规范化培训和考核评估工作进行总结和升华，成为指导英国住院医师培训质量不断提升，持续职业发展（CPD）教育评估不断健全和医疗质量不断改善的纲领性文件，也为其他国家和地区住院医生核心能力评估提供了借鉴和参考。

同时，GMC 也在对 GMP 颁布后的影响力和效果进行不断的追踪、监测和分析，从而对其进行修订，对医生达成更好的指导作用，树立更高的行业典范。收集了足够的反馈意见和观察数据后，GMC 于 2013 年对 GMP 进行了大范围的升级迭代，本着取得患者充分信任，并且不辜负信任的原则，新版 GMP 要求医生练就四大综合能力，即：

  ·充分掌握医学知识、技能，并且拥有出色表现

  ·注重医疗质量和医疗安全

  ·善于沟通和合作，具有团队精神

  ·维持他人信任感

在每一项能力中，GMP 也会将其进行细分，以切实可行的原则提出更为具体的要求，使医生能不断对自己的职业行为进行反思，取得长足进步。例如，对于“充分掌握医学知识、技能，并且拥有出色表现”这一必备能力，GMP 提出，医生需要从“发展和维护专业表现”、“临床实践中充分运用专业知识和工作经验”以及“清晰、精确、泾渭分明的对工作进行记录”等方面全面切入，达成目标。而在“临床实践中充分运用专业知识和工作经验”中，GMP 重点强调，进行临床诊疗时，“必须基于当前最佳证据，为患者提供有效治疗”。在英国，很早就认识到循证临床实践（Evidence-based Practice, EBP）的重要性，及其在医学教育中，对于培养医学未来人才举足轻重的地位。因此，为实现 EBP 的规范应用，必须建立以循证医学为中枢的医学教育体系，包括但不限于有效实施循证能力的电子资源，例如 BMJ Best Practice 临床实践等受到英国国民卫生署（National Health Service, NHS）官方认证的优质工具。为促进这一点，发布于 2003 年的西西里声明提出了对 EBP 所需核心知识和技能的描述，以及概述了为实现 EBP，医学专业教育课程的最低要求。欧盟循证医学项目、牛津循证医学中心和麦克马斯特大学等亦发出倡议，对 EBP 在医学教育中的推广，应提供不遗余力的支持。

此外，在英国的医学教育中，非临床方面的医学人文也占有相当重要的地位。在 GMP 中，对于“维持他人信任感”，也提出了细化的要求，例如尊重患者、无偏见的对待患者和同事、诚实正直等。更加具体的“to do”和“not to do”包括：酌情咨询同事；对患者寻求其他医学人士帮助的权利表示尊重；分析自己为患者提供的诊疗是否与现有的其他治疗相悖，包括患者自购非处方药物；尽可能避免向与自身具备利益冲突的患者提供医疗服务。此外，GMP 还对诊疗行为中的道德标准提出了详细的要求，例如充分保证患者知情同意的权益，以及不论患者在世亦或离世，均需要良好的守护患者隐私等。

工作场景实地评估

（Workplace-based Assessment , WPBA）

一套完备的教育体系，离不开全面、公正，且能够准确暴露问题所在的评估考核机制。WPBA 是英国医生培育体系中的重要环节。

当前医学教育的趋势，已经从特定考试获取足够通过的高分为目标，转向采集学员在临床实际工作环境中表现出的临床能力和专业实践作为证据，从而评判学员学习目标是否达成。广受认可的 Miller 临床能力评估框架中，基于工作实际场景的评估占据了“医学教育金字塔”的顶层，通过医生在日常临床实践中的表现，对其受教育成果进行估量。在英国，WPBA 通常分为以下三项，全方位进行评估。

 ·操作技能观摩（Direct Observation of Procedural Skills, DOPS）  

除了按照学员不同年资，强制要求考核的医学操作（例如低年资学员必须考核静脉穿刺、导尿等）外，学员可自行选择操作时限、医学操作内容和评估者，由评估者观察学员在工作场景中的实际操作，短时间内给出反馈评价。通过这一类型考核，不仅可以评价学员临床操作能力，还可以看出学员与患者、同事的沟通是否到位，并可以促使学员正视自身优劣势，有针对性的进行“再提高”。

 ·小型临床评估考核（Mini-Clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX）

Mini-CEX 是医患互动的 15 分钟缩影，旨在评估提供高质量诊疗所必需的临床技能、态度和行为。这一评估过程可观察学员与患者之间的临床沟通。学员从大范围的临床情境题库中抽样，每一情境都侧重于临床工作的某一特定方面（例如面对过度焦虑的患者，面对意志消沉的患者等等）。这一考试在工作场地实地进行。耗时约为 20 分钟（15 分钟用于医患互动，5 分钟用于考核老师提供评估反馈）。这种考试形式，通过在短时间内多个临床情境的处理，可以更为综合、准确的衡量学员对于病史采集、沟通技巧、体格检查和患者问题管理等技能的掌握程度。

 ·病例讨论（Case-based Discussion, CbD）

学员和考核者对于临床病例管理的结构化讨论，尤其需要讨论当前的患者现状，以及给予诊疗措施的原因。学员通常可以选择 2 个（或更多）病例，将其提交给考核人员。讨论需围绕真实病例展开，不探讨理论病例。通过 CbD，可以检测学员更高层次的思维能力和综合能力，通过具有挑战性的复杂病例，也可以看出学员是否不仅能够给出正确的诊疗方向，也能够解释此类病例背后的临床实践依据，即知其然，更需知其所以然。

久炼方能淬成精钢，实际上，英国的医学教育贯穿了包括全科医生在内所有医疗卫生专业人士的全职业生命周期，以高强度、高标准著称，不仅需要学员有较高的自我学习能力，同时还应具有相当的心理承受能力。完备的医学教育机制，为英国减少各地区之间的医疗水平差异，打造令人称道的医疗服务体系做出了无可争议的贡献。

参考出处

1.    https://www.gmc-uk.org/about/who-we-are/our-history

2. https://www.gmc-uk.org/ethical-guidance/ethical-guidance-for-doctors/good-medical-practice

3.    Dawes M , Summerskill W , Glasziou P , et al . Sicily statement on evidence-based practice. BMC Med Educ 2005;5:1–5.doi:10.1186/1472-6920-5-1

4.    Thangaratinam S , Barnfield G , Weinbrenner S , et al . Teaching trainers to incorporate evidence-based medicine (EBM) teaching in clinical practice: the EU-EBM project. BMC Med Educ 2009;9:1–8

5.    de Kare-Silver N, Booton P. Assessment in training: purpose and recent changes. London Journal of Primary Care. 2010;1:1–6

6.    Miller GE. The assessment of clinical skills/ competence/ performance. Acad Med. 1990;65:S63–67

7.    Norcini JJ, Blank L, Arnold GK, Kimball HR. The Mini-CEX (clinical evaluation exercise): a preliminary investigation. Ann Intern Med. 1995;123:795–99

8.    https://www.rcgp.org.uk/mrcgp-exams/wpba

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