68岁女性双眼球结膜充血，CTA诊断硬脑膜动静脉瘘

患者病例

女性，68岁，眼科门诊病人来我院就诊，突眼，双眼球结膜充血，无其他不适。

临床诊断：双侧眼眶炎性假瘤可疑，眼老年性白内障，双眼结膜炎，双眼可疑青光眼，申请头颅、眼眶CT平扫。

影像诊断

头颅CT平扫未见明显异常，眼眶薄层CT图像所示：

双侧眼球轻度向前突出，眼球大小及形态无异常，双眼内直肌肌腹轻度增粗，双侧眼上静脉对称性轻度增粗，边缘清晰，走行较迂曲。询问病人及家属得知半年前可能头部外伤，但不能肯定。

诊断提示：

1、双侧眼上静脉对称性增粗，建议结合临床，进一步检查；

2、双侧眼球轻度突出，双眼内直肌肌腹轻度增粗，请结合临床；

两天后申请头颅CTA检查，CTA图像所示：

双侧颈内静脉、颅内各静脉窦提前显影，未见明确充盈缺损；双侧海绵窦体积扩大，可见迂曲扩张静脉提前显影，左侧为多，部分通向脑表面；双眼上静脉提前显影，迂曲增粗，左侧为著；大脑大静脉提前显影，明显增粗；大脑皮层静脉显示增多、轻度增粗；左侧额颞顶叶、左侧小脑半球见多发异常迂曲、扩张血管网影，呈毛线团状；右侧额颞叶血管轻度增多、迂曲。左侧颞浅动脉轻度增粗、迂曲。

CTA提示：考虑硬脑膜动静脉瘘。

讨论

01、硬脑膜动静脉瘘概述

硬脑膜动静脉瘘（DAVF）是指动静脉直接交通于硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕的一种血管性疾病。动脉经瘘直接与颅内静脉窦沟通，以致于窦内压力异常增高，使窦内血液逆流入原大脑凸面或深部的正常回流静脉，再通过侧裂静脉、岩上下窦到颈内外静脉回流。因此可造成不同程度的脑内正常静脉回流受阻。可发生于硬脑膜的任何部位，但以横窦、乙状窦、海绵窦部位多见。多见于成年人。病因可有先天与后天两种，其诱因多见于创伤、神经外科手术、周围静脉炎、静脉窦炎、硬脑膜窦的慢性闭塞等。DAVF占颅内动静脉畸形的 10% ～ 15%。作为一种可治性疾病，DAVF 的及时诊断及早期治疗患者往往有着非常良好的预后。

02、临床表现

主要有颅内杂音、头痛、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、耳鸣、视力减退、精神症状、突眼、结膜充血水肿、眼痛、轻偏瘫、呕吐、步态障碍、语言障碍、短暂失神、眩晕、脑积水、听觉减退，心功能不全、头皮静脉怒张等。

03、检查方法

1、磁共振平扫（MRI）

MRI平扫病变多数呈无信号的迂曲成团的血管影，呈葡萄状或蜂窝状的黑色影，帮助显示其供血动脉及引流静脉。可显示病变处硬膜厚度以及静脉窦内的血栓，但此类检查不能显示病变范围中血流的动态变化。

2、磁共振动脉成像/静脉成像（MRA/MRV）

磁共振动脉成像/静脉成像能显示硬脑膜动静脉的解剖结构。但分辨率较差，不能满足临床诊断要求。仅作为筛选和随访的手段之一。

3、CT平扫

CT平扫有助于发现病变、脑白质密度改变、大静脉窦扩张和颅内出血。

4、CT扫描血管成像（CTA）

采用螺旋CT获得增强颅内血管信息，重建血管类型，能清楚显示畸形血管的三维空间结构，对治疗方案和手术入路的选择有重要参考价值。

5、脑血管造影（DSA）

诊断和分型的重要手段，可以清楚地显示畸形血管自动脉期至静脉期各阶段表现，有利于病变的分型和了解血管造影改变与临床表现和预后间的关系，特别是观察累及的静脉窦有无栓塞和静脉回流的方向，对治疗方案的设计具有决定作用。

04、鉴别诊断

应与脑动静脉畸形相鉴别。年龄在40岁以下的突发蛛网膜下腔出血，出血前有癫痫史或轻偏瘫、失语、头痛史，而无明显颅内压增高者，应高度怀疑脑动静脉畸形，脑血管造影可资鉴别。

05、治疗

1、血管内栓塞是目前优选的治疗方法，可完全栓塞病变或减轻临床症状。可经动脉和静脉两条途径栓塞瘘口。

2、手术治疗适用于有软脑膜静脉回流患者，应可能切除或电凝病变硬脑膜，并阻断与软脑膜静脉之间的交通，也可术前行部分供血动脉栓塞，特别是颈外动脉供血部分，以减少供血血流，再行手术治疗，以增加手术安全性。

3、放射治疗可使血管硬化或动静脉通道的消失，但疗效尚不肯定。

参考文献

何翠菊，丁长伟，刘志刚等.多层螺旋CT三维血管造影诊断硬脑膜动静脉畸形．《 临床放射学杂志 》 ， 2003

朱刚，吴南，冯华.头部外伤继发硬脑膜动静脉畸形1例．《 第三军医大学学报 》 ，2003

吴中学，王小平，王忠诚.血管内栓塞治疗硬脑膜动静脉畸形(摘要)． 《 中华神经外科杂志 》 ，1990

Allison Cousineau等.WONCA Online电子病例介绍颈内动脉-海绵窦瘘,硬脑膜动静脉畸形．《 中国全科医学 》 ， 2006

Allison等.WONCA Online 电子病例介绍——颈内动脉一海绵窦瘘、硬脑膜动静脉畸形．《 中国全科医学 》 ， 2006

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