王庚教授：ERAS理念指导下老年髋部骨折患者围术期管理

ERAS理念指导下老年髋部骨折患者围术期管理

王庚教授

北京积水潭医院

0   1病例简介

患者女性，93岁，主因“摔伤致左髋疼痛，活动受限8h”收入院，拟行手术治疗。既往有COPD病史，间断冬季哮喘，近期有咳嗽、咳痰症状，查体发现双肺呼吸音粗，左下肺可闻较多湿啰音。专科查体结果示左髋压痛，左下肢外旋，短缩畸形。

辅助检查：

血气：吸氧3 L/min，PO2 63.0 mmHg，SO2 91.3%；

血常规：WBC 9.84*109/L，HGB 95 g/L，NEUT 84.7%；

血生化：肝肾功能大致正常，低钠低氯；

ECG：窦性心动过速，ST-T改变；

CXR：双肺纹理粗，左下肺可疑片影；

初步诊断：粗隆间骨折（左）、 COPD，肺部感染? 低氧血症、低钠低氯血症、贫血

思考：

病人及家属：大夫，能手术吗?今天能住院吗?今天能手术吗?手术效果好吗?手术有风险吗?什么时候能出院?

外科医生：能不能麻?明天能做吗?能不去ICU吗?回病房能不让疼吗?止疼泵怎么吐的这么厉害?

医政部门：怎么又有纠纷?次均费用这么高?怎么个个去ICU?住院时间太长……

改变：怎么改变？目标是什么？方法是什么？

0   2加速康复外科（ERAS）

ERAS理念的目标实质是采取一系列围手术期优化措施以改善患者预后。ERAS理念应贯穿围术期全程：慎于术前、严于术中、善于术后，其优势包括全程、安全、简便、有效。然而，在ERAS实施过程中需要多学科诊疗（MDT），目前仍存在一些薄弱环节和难点，如围术期全程镇痛等。

1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。多模式镇痛是指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，使得不良反应相应降低，从而达到最大的效应/副作用比。

除了术中和术后镇痛，术前镇痛也是围术期全程镇痛不可或缺的一部分。能否得到手术治疗是对预后最大的影响因素，能否尽早得到手术治疗是对改善预后的独立影响因素，因此术前准备对于患者预后至关重要。

First is Better

Faster is for Better

Faster is Doable

美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)临床实践指南指出：髋部骨折病人在48小时内接受手术与良好的预后紧密相关。英国骨科协会推荐：所有内科情况适合的股骨粗隆间骨折患者均应在入院后48小时内接受手术治疗。

0   3此类患者急诊评估、镇痛与ERAS

1. 治疗计划

包括骨折闭合复位、髓内针内固定术、控制肺部感染、纠正贫血、纠正电解质紊乱、疼痛治疗等。

2. 入院后诊疗流程

普通流程：病人到急诊→牵引后收入病房→病史采集，各种辅助检查→专科会诊→安排手术→麻醉科访视病人

目前流程：病人到急诊→麻醉科评估及镇痛处理→手术患者收入病房→完善术前检查准备→当天或第二天手术

在达到择期手术标准的前提下，目前流程相较于既往术前手术日天数显著降低。

3. 急诊镇痛

髂筋膜间隙阻滞（FICB）给予0.4%罗哌卡因30 mL，镇痛时间可持续12-24 h，同时阻断股神经、股外侧皮神经、闭孔神经。

适应证：

髋部镇痛

院前急救，术前镇痛，术后镇痛

髂筋膜间隙阻滞（FICB）后，可见患者VAS评分较前显著降低、生命体征稳定、阿片类药物相关并发症显著降低、睡眠质量显著改善。

与髂筋膜间隙阻滞（FICB）相比较，股神经联合闭孔神经阻滞（FONB）后患者VAS评分显著降低、应用镇痛药剂量更小、相关并发症更少、患者住院期间全身情况更好。

4. 急诊评估、镇痛与ERAS流程

5.该病例麻醉方案：外周神经阻滞（髂筋膜间隙阻滞）复合腰麻/全麻

术后恢复情况：术后6h坐起，术后24h床旁辅助下站立，术后1周床旁活动，术后1个月可独立活动。

0   4思考之解答

1. 针对病人及家属的疑问：大夫，能手术吗?今天能住院吗?今天能手术吗?手术效果好吗?手术有风险吗?什么时候能出院? 答案都是肯定的！

2. 针对外科医生的疑问：能不能麻?明天能做吗?能不去ICU吗?回病房能不让疼吗? 答案也是肯定的！

老年髋部骨折致残率高、致死率高，骨折后1年的致残率为50%、致死率为15%~33%；骨折后2年女性患者死亡率28%；男性患者死亡率37.5%。文献报道，老年髋部骨折住院期间死亡率为1%~6%，30天内死亡率为4%~10%，1年内死亡率17%~27%。

目前我们的临床实践中，显著缩短了患者术前等待时间、有效改善患者预后、缩短平均住院时间、降低次均费、提高床位利用率。

3. 针对医政部门的疑问：

怎么又有纠纷? – 没有

次均费用这么高? – 不高

怎么个个去ICU? – 不去

住院时间太长! – 不长

0   5ERAS之再思考

深刻感悟：沟通有效、及时；

管理问题：建立路径、优化流程；

多科室协作（Multi-Disciplinary Team，MDT）：外科、内科、急诊、护理、检验、影像等，此外，医院领导的支持和行政部门的协调同样重要。

综合诊疗方案包括抗血小板治疗、抗凝治疗、术前/术后禁食水、术后体位、抗深静脉血栓等。

1. 术前禁食水

术前禁食于1848年出现第一例麻醉致死案例后提出，本世纪成为外科手术的基本法则之一，目前术前禁食仍然在许多国家实行。术前禁食水给病人造成不必要的不适使病人代谢状态变差，从而无法更好处理手术的刺激。

中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识2016版指出：麻醉前6h禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4h禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2h禁饮清亮液体；采用全身麻醉者，清醒后先进饮再进食；采用细针腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食；尽量控制输液。

2. 术后禁食水

应根据患者苏醒和防御性反射评分，个体化制定禁食水方案。

3. 术后体位 

术后需要去枕平卧吗？《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018年）》推荐：术后清醒即可半卧位或适量在床活动，无须去枕平卧6h。

0   6 总结

ERAS强调结果导向，MDT是过程管理，更是实践过程中的难点，多学科共同的目标是合作共赢；

ERAS要人性化--生理和心理的康复；

围术期管理--时间和空间的拓展；

多模式镇痛是原则，技术特长是抓手。

· 作者简介 ·  

王庚  教授

主任医师，北京积水潭医院麻醉科主任

中华医学会麻醉学分会神经阻滞学组副组长

北京医学会麻醉学分会常委

北京医学会创伤分会委员

北京肿瘤学会麻醉学分会常务委员

中国医疗保健国际交流促进会理事

医促会-区域麻醉与疼痛医学分会副主任委员

白求恩公益基金会麻醉与镇痛专业委员会常务委员

中国心胸血管麻醉学会血液管理分会常务委员

中国研究型医院学会麻醉专业委员会委员

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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医学审核：何思梦博士

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱