王秀丽教授：颈椎手术围术期气道管理的思考

颈椎手术围术期气道管理的思考

王秀丽教授 河北医科大学第三医院

01病例分享

病例一：

患者男性，45岁，急性撞击伤。入院后MIR检查显示C7骨折伴脱位，椎体压碎性骨折，颈髓轻度受压，颈椎水平向前移位3.5mm，伴压缩性骨折，病人呼吸频率10次/分，幅度浅，反常呼吸，心率45次/分，血压70/60mmHg，预行颈椎前路内固定手术治疗。术后7小时患者出现呼吸困难，颈部伤口肿胀，提示可能有术后出血，需行二次紧急手术止血。患者进入手术室后，出现烦躁，SpO2持续下降，不能呼吸，外科医师需要气管插管进行手术，麻醉医师插管困难。出现困难气道，此时该如何处理？

病例二：

患者男性，56岁，主因双上肢疼痛、麻木6个月，双下肢无力4个月于2011.3.7入院。临床诊断为颈椎病、脊髓变性、高血压病、糖尿病。拟行颈前路减压植骨内固定手术。

既往史：患者10年前腰椎压缩性骨折；高血压、高血脂4余年，入院后发现空腹血糖增高，未规律服药，饮酒、吸烟30年（1包/d）。

查体：神清体胖，BP 150/90 mmHg，颈部生理弯曲变直。左霍夫曼征（+），双下肢肌张力不高，肌力无明显减退。

第一次患者入手术室后血压过高（BP 210/120 mmHg），麻醉医师建议控制血压稳定，完善术前准备，暂停手术。2天后在家属及术者的强烈要求下再次安排手术。

出院诊断：急性缺血性脑血管病、左侧颞顶枕叶大面积脑梗塞、颅内多发血管狭窄、肺部感染、高血压3级 极高危、高脂血症、糖尿病、颈前路减压植骨内固定术。

病例三：

老年患者，术中意料之外的困难气道：该例困难气道的发生可能与早期颈椎手术导致颈椎固定、限制脊柱的正常发育而使气管结构发生狭窄扭曲。

02 颈椎手术的特点

颈椎手术常存在颈椎骨质增生、颈椎间盘突出、颈椎椎管狭窄等特点。

1. 颈部和脊椎的疾病

①颈部活动受限：先天性疾病如Klippel-Fiel综合征（颈椎融合或部分融合）；后天性疾病、强直性脊柱炎、手术融合、创伤性颈椎骨折、炎症性疾病如类风湿性关节炎等；

②颈椎不稳定：先天性疾病如Down综合征（21号染色体三体综合征）、后天性疾病如创伤所致的颈部脊柱半脱位或骨折、颈椎病等。

2. 颈椎手术体位的变化

根据术式不同，颈椎手术可有以下几种体位：

3. 颈椎手术围术期可能出现的问题

气管插管时及体位变动时应采取何种体位?

不同部位颈椎骨折对插管有哪些要求?

颈部损伤后超过多少出现脊髓压迫症状?

脊髓损伤可以出现那些生理变化?

何为脊髓休克?

何为自主神经反射亢进？

麻醉用药应如何选择与使用？

气管拔管的时机如何把握？

围术期管理注意哪些？

如何判断是否出现二次脊髓损伤？

术后出现伤口出血，应如何处理？

4. 颈椎病分型

神经根型：压迫脊神经根，表现一侧上肢运动障碍或感觉麻木；

脊髓型：脊髓受压和缺血致脊髓传导功能障碍，表现为走路不稳、四肢麻木、大小便困难等。

椎动脉型：钩椎关节退行性改变，压迫椎动脉，造成椎基底动脉供血不全，常伴有头晕、黑朦等症状，与颈部旋转有关；

交感神经型：颈椎间盘退行性改变的刺激，压道颈部交感神经纤维，引起一系列反射性症状，且常与心血管疾病、内分泌疾病等混杂在一起，难以鉴别；

其他型：指食管压迫型，吞咽有异物感。

5. 颈椎解剖

“神经-血管型颈椎病”：颈椎周围有椎动脉和大量交感神经节后纤维，颈部活动时交感神经受到牵拉可引起反射性的椎动脉痉挛，导致椎-基底动脉系统供血不足而出现症状。

椎动脉型颈椎病（CAS）和脑血管病变关系

动脉为锁骨下动脉的第一个分支，向上穿行于C6-C1横突孔，绕过寰椎侧后方，跨过寰椎后弓的椎动脉沟转向上方，经枕骨大孔进颅。两侧椎动脉在脑桥水平汇合成基底动脉，经脑桥基底动脉沟上行至脑桥上缘，再分为左右大脑后动脉（基底动脉的终末支）。

当椎动脉本身或相邻结构发生病损，可出现椎-基底动脉供血范围内器官缺血，严重者会影响其功能并产生一系列的临床症状。

大脑动脉环（Willis环）由双侧大脑前动脉、前交通动脉、双侧颈内动脉、后交通动脉及双侧大脑后动脉组成，在中枢神经系统血供代偿中发挥重要作用。

椎动脉病变外在因素：椎体移位直接和/或间接所致椎动脉管径狭窄椎动脉。

病变诱发因素：异常的颈椎伸屈、旋转等。

研究表明，合并颈椎病的缺血卒中患者更易发生大脑后循环梗塞（POCI）,高血压是POCI的独立风险因素。

6. 颈椎病患者椎动脉病变的检查评估

X线片和常规X线椎动脉造影（XRA）及数字减影血管造影（DSA）： X线片是颈椎最常规的检查方法，可了解颈椎及关节的退变情况。DSA目前仍是诊断血管病变的金标准，但是有创检查，存在动脉插管的风险和并发症，且价格昂贵、有技术难度等；

CT和CT血管成像（CTA）：为了去除骨结构干扰，提出了减影CTA，目前CTA去除骨结构，需要特定处理软件，程序较复杂耗时。由于常规CT受扫描速度的影响，而且血管增强扫描需注入含碘对比剂，但需预防对碘剂过敏；

MRI、MRA、DWI： MRA诊断椎-基底动脉的敏感性为97%，特异性为98.9%。虽目前MRA难以准确评估椎-基底动脉的狭窄程度，但至少在严重的阻塞性病变的病例，MRA/DWI和彩色多普勒超声联合应用，可代替椎动脉造影血管检查；

经颅多普勒超声（TCD）、彩色多普勒超声、脑血流图及其他。

7. 脊髓可利用空间（SAC）

不同脊柱平面椎管狭窄时，引起脊髓的压迫的安全范围是多少？脊髓可利用空间（SAC）是多少?

脊髓可利用空间（SAC）：同一脊椎平面脊髓在椎管内可移动的交全范围称之为脊髓可利用空间。正常约20mm，C1水平最宽、C6最窄。SAC减少14mm以上即出现脊髓压迫。正常相邻椎体间夹角<11°，正常颈椎前后移位＜2.7mm。颈椎水平前后移位≥3.5mm或>20%椎体宽度提示颈椎不稳定。麻醉诱导插管时，如不超过上述正常值，则脊髓是安全的，反之是危险的。

03  气管插管对颈椎影响

1. 颈椎损伤与气管插管

术前应先了解颈椎的损伤情况，采取相应防范措施，对减少术后神经功能恶化具有重要意义。应注意颈椎的解剖以及常用气管插管技术可能产生的颈椎移位。

明确的颈椎不稳定：不气管插管或正确的气管插管后神经功能恶化牵1%~2%；

未知的颈椎不稳定：常规气管插管后神经功能恶化率10%。

2. 气管操作对颈椎的影响

头颈正中立位，插入喉罩；C5及以上椎体前屈<2度，C2-5椎体向后移动1mm。与气管插管运动方向相反。

拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度，椎体基本不动。

喉罩充气：C2-3受到压力→产生椎体移位，免充气喉罩。

其他方法对颈椎的影响：

光棒：与气管插管比较颈椎移位减少57%；

可视喉镜：C2-5颈椎移位减少50%；

纤维支气管镜：颈椎移位最小。

3. 直接喉镜经口气管插管

置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微；

提升喉镜片：（观察咽喉部）颈椎整体背屈，环枕和环枢关节分别产生6.8°和4.7°的角；

插管：枕部和C1再略向上移，而C3-C5的位置基本不变；

移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。

因此，清醒或麻醉下（经口）气管插管下位颈椎移位较小，环枢枕关节移位最大。

4. 颈椎损伤后可能出现的呼吸系统并发症

C4上：C3-C5支配膈肌，C4以上损伤引起膈肌完全麻痹，自主呼吸无法进行→多死于入院前；

C6-T6（高位脊随损伤）：膈肌活动完整，肋间肌活动受限→腹式呼吸→机体残气量减少、用力肺活量减少、最大吸气压力减少、最大呼吸压力下降→反常呼吸；

肺活量下降→潮气量下降→通气不足→缺氧，CO2蓄积→不要拔管；

气道堵塞→呼吸系统交感-迷走神经平衡破坏→迷走功能占优势→气道收缩变窄→粘膜高分泌→勤吸痰；

肺不张和肺炎→呼吸肌麻痹→自主清除呼吸道分泌物能力降低神经性肺水肿→早期交感神经过度兴奋，血流动力学及血管通透性改变；

中枢对高碳酸血症的敏感性降低→化学感受器对呼吸驱动力降低。

5. 颈椎手术后可能出现的呼吸道问题

血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻，严重者可发生呼吸心跳骤停；

喉返神经损伤或喉水肿引起呼吸梗阻；

颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，发生脑卒中；

如果气管插管后出现了明显的与气管插管反应不一致的循环系统反应（脊髓休克-严重低血压），这预示病人可能发生了二次脊髓损伤。

脊髓损伤造成截瘫。

04  插管时的体位固定

颈椎与脊柱外伤的患者，特别是C6以上颈椎骨折的病人，如合并脊髓损伤，将会引起一系列的循环、呼吸等的病理生理改变，围手术期正确的运送病人以及体位变动，能有效的避免脊髓二次损伤的发生。移动病人、气管插管过程应采用的手法是双手中立位固定（MILI）。

双手中立位固定（MILI）：指病人仰卧位，面向上，头颈不屈不伸，左右不偏，自然中立状态下双手固定。

气管插管时，持续MILI，虽不能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围内；如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约4mm（2~7mm），如果采用MILI，则降至1.75mm（1~3mm）。

插管技术与颈椎损伤

为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻醉开始前注意MILI。

使用光棒（索）气管内插管：平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。颈椎损伤病人不拉动下颌骨，可将光索弯折至0度以下，更易于进入气管；

静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，以免产生呛咳；

气管切开可能产生1~2mm的损伤部位移位，如有必要可施行。

05  困难气道处理

1. 困难气道的分类

（1）紧急气道——通气困难+插管困难

（2）非紧急气道——插管困难（无通气困难）

已预料的困难气道

①明确的：困难气道史、严重的面颈部瘢痕等

②可疑的：仅评估存在困难气道危险因素

处理：维持自主呼气，防止转成急症气道，微创。

未预料的困难气道

评估未发现危险因素，诱导后发生困难气道处理。

处理：立即恢复通气，挽救生命。

2. 困难气道的预测与评估方法

LEMON法则：

3. 困难气道的术前准备措施

（1）非紧急：    

无创手段包括：①喉镜（普通喉镜、可视喉镜）②经气管导管（管芯/探条、光棒、纤支镜）③声门上气道工具（喉罩：引流型、插管型、免充气型）④经鼻盲探插管/ETCO2

有创手段包括：逆行气管插管、气管切开。

（2）紧急：    

无创手段包括：喉罩（紧急气道，首选）；气管-食管联合导管（易损伤）；环甲膜穿刺置管TTJV；

有创手段包括：环甲膜切开术。

4. 美国麻醉医师协会困难气道管理实践指南2022版有如下更新

该指南从气道评估、困难气道管理的准备、预期困难气道的管理、意外和紧急困难气道的管理、确认气管插管的建议、困难气道拔管的建议、后续护理和治疗的建议等方面做了详细阐述。

新的国际观点包括：针对儿科患者和成人的指导意见新的技术、文献和专家意见证据着重强调了氧气输送和CO2确认尝试、时间以及氧饱和度的态势感知；清醒和睡眠状态气道管理的诱导前决策图；关于成人和儿童患者困难气道管理的新准则和图解等。

该指南着重强调了风险评估的重要性，提供了新的决策树状图，以帮助确定何时考虑进行清醒气道管理、意识到任务停摆和时间、限制气管插管次数、并在每次干预后评估通气效果。同时，着重强调了需要通过CO2分压图来确认插管效果、制定拔管计划，将气道管理情况记录在医疗记录中，并将记录文件提供给患者。

5. 何为CICO？

CICO是许多特殊情况会妨碍麻醉医生建立并管理气道，最严重也最危急的情况当属“插管失败，给氧失败”(can't intubate, can't oxygenate, CICO)。

CICY：无法通气无法插管状态(cannot intubate and cannot ventilate，CICV)，将导致巨大的灾难—永久性脑损伤或死亡。

eFONA：声门上气道可解决大部分问题，但如果仍不能通气，则需要紧急气道颈前路处理(emergency front-of-neck access: eFONA)以恢复通气。

6. 环甲膜辨识不清时如何建立紧急气道?

环甲膜套管穿刺后的通气成功率低原因

环甲膜套管穿刺或切开，均需准确定位环甲膜的解剖位置，但特殊紧急情况下临床辨识环甲膜存在一定难度；

环甲膜套管的内径通常<2mm需配合使用高频通气技术。

当情况紧急又无法触及环甲膜等解剖结构时，纵向切开皮肤3~6cm可以直视下快速找到坏甲膜以及气管。根据所暴露的部位，选择环甲膜切开观者气管切开，以解决无法通气的窘境。当然，在缺氧症状得以缓解后，环甲膜切开的病例需要再次评估以决定是否进行气管切开。美国创伤中心的一项大样本回顾性研究中（4312例紧急气道），24例气管切开和10例环甲膜切开都没有出现围术期相关并发症。发生CICO时，环甲膜切开和气管切开可能是最后救命稻草。

7. 谁更适合处理CICO、eFONA?

eFONA：紧急气道颈前路处理，紧急情况下的决策才是至关重要的。如对声门下气道的处理不熟练，很容易延误时机，影响患者的预后。然而目前医疗环境医务人员更惧怕纠纷，正因恐惧eFONA处理不当造成损伤，在一定程度上影响了医务人员及时建立声门下气道；

麻醉医师：作为紧急救援人员处理急诊时，心境和预期与常规手术的麻醉是截然不同的，尤其是对CICO这种情况。但因麻醉医生更擅长气管插管或者放置喉罩，反而易错过eFONA时环甲膜操作的最佳时机；

外科医师:外科医生很少参与建立紧急气道，积累的经验也非常有限，加上外科亚专业的过度细化，使得到场的外科医生担心自己不够专业而延误时机；

颈前路建立紧急气道目前并没有公认的最适合的方法，麻醉医生应该熟练掌握几种声门下气道的处理方法，以避免耽误最佳时机。

8.处理原则

预料困难气道患者尽可能保持患者自主呼吸；

不可预料困难气道，切忌惊慌，及时求助；

选择自己熟悉的设备和方法插管失败切忌盲目多次尝试；

避免将“困难插管”变成“困难插管、困难通气”

建立完善的气道流程

麻醉前评估

气道分类-计划路径

选择工具-首选/替代预给氧

诱导方式-维持自主呼吸？清醒？

面罩通气

气管插管或喉罩监测和判断

失败后脱险的预案

06   小结    

颈椎手术需高度重视气道管理，制定完善的困难气道抢救流程，加强培训环甲膜穿刺通气技术，掌握气管插管失败后确保病人安全的方法。

专家简介

王秀丽  教授

河北医科大学第三医院麻醉科主任

教授，主任医师，博士生/博士后导师

河北省特殊津贴专家

中华医学会麻醉学分会常委

中国医疗保健国际交流促进会理事

中国心胸血管麻醉学会疼痛学分会副主任委员

河北省中西医结合学会麻醉学专业委员会主任委员

河北省医学会麻醉学分会候任主任委员

免责声明：

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END

医学审核：何思梦博士

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱