骗保罚款1.4亿，骨科耗材为何成为骗保重灾区？

“目前来看，骨科高值耗材近年来发生骗保情况频发且严重，通常有‘以次充好’、‘重复利用’等问题。”

4月23日，多位医保专家向人民日报健康客户端记者表示，耗材价值高、利润空间大，导致骨科高值耗材骗保逐利现象较严重，医疗服务信息的不透明，也使患者无法真正知情同意。

4月21日，国家医保局发布《关于报送建议提案办理工作总结的函》，其中提到国家医保局多措并举，保住人民群众的“救命钱”，截至2022年9月底，通过经办机构日常核查和医保基金监管专项检查、飞行检查，全国累计追回医保基金681.7亿。2022年1月，查处北京前海股骨头医院骨科高值耗材欺诈骗保案，开出史上最高1.4亿元医保骗保罚单。

人民日报健康客户端记者注意到，此次事件并非个例。2022年4月20日，国家医保局通报对华中科技大学同济医学院附属同济医院在2017年1月-2020年9月期间，存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题；2021年4月，河南省郑州市医保局发现郑州市第六人民医院骨科、骨结核科一年内为患者植入459枚普通椎弓根螺钉，却按照微创型椎弓根螺钉（长尾型）进行收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出174万元。

骨科高值耗材骗保为何频发？

“目前来看，骨科高值耗材近年来发生骗保情况确实比较频发而且严重。通常有‘以次充好’、‘重复利用’等。‘以次充好’就是使用价格低便宜的材料而记账为价格高的材料。‘重复利用’就是一种使用过的材料继续给病人使用并按照新材料记费。”4月23日，医改专家、中华医学会医院管理专业委员会会员徐毓才告诉人民日报健康客户端记者。

徐州市医疗保障局四级调研员、市基金安全监管中心主任李岿也表示，“骨科高值耗材使用领域的违规确实存在常见、多发、涉案金额高、发现难、取证难、认定难等特点，既有管理不当、政策理解错误、未及时立项等客观原因造成的串换收费，也有虚计费用、低值耗材按照高值耗材收费等主观故意造成的欺诈骗保”。

“耗材价值高、利润空间大，导致骨科高值耗材领域骗保逐利现象较严重；并且因为该领域的医疗服务行为信息不透明，致使患者无法真正知情同意；除此之外，耗材领域违规行为的难追溯、难取证、难认定，基金监管手段的单一和薄弱也给违规行为造成可乘之机。”李岿指出，针对这一问题，建议加强基金安全宣传力度，切实提高医疗机构和从业人员认识；加强联合打击力度，真正形成公安、卫健、市场、医保联合打击欺诈骗保机制；积极扩大耗材集采范围，压降耗材违规使用的利益驱动；尽快推动药品、耗材结算医保统一支付制度实施。

徐毓才也表示，“不过，通过骨科高值耗材骗保的那些手段都较为简单粗暴，很容易被查出，只要医保稍微关注一下，就会立马被发现，因此希望医院相关人员，实实在在参与医保改革，规范医疗服务行为”。

来源 |人民日报健康客户端

编辑 | 杨紫萱 买晓飞