临床研究|不同程控间歇硬膜外脉冲输注速度对分娩镇痛效果的影响

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不同程控间歇硬膜外脉冲输注速度对分娩镇痛效果的影响

熊立娜1,2 马骏1 徐铭军3

1、首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心

2、首都医科大学附属北京妇产医院怀柔妇幼保健院

3、首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科

通信作者：马骏

【摘要】目的

观察不同程控间歇硬膜外脉冲输注（PIEB）速度对分娩镇痛效果的影响。
方法
选选择采用PIEB方式镇痛的单胎产妇163例，年龄20～35岁，BMI 21～29 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将产妇分为三组：低速度组（L组，n=50）、中速度组（M组，n=55）和高速度组（H组，n=58）。产妇侧卧位于L2-3间隙行硬膜外穿刺，均使用首次剂量0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼混合镇痛液8～10 ml，30 min后连接电子脉冲泵。电子脉冲泵配方：0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼混合镇痛液100 ml。参数设置：脉冲剂量8 ml/次，间隔时间1 h，PCA 6 ml，间隔时间20 min。L组、M组和H组的脉冲速度分别为200、400、600 ml/h。记录分娩镇痛前、镇痛后30 min、1、2、3、4 h、宫口开全时宫缩VAS疼痛评分和硬膜外相关产时发热（ERMF）的发生情况。记录下肢运动阻滞程度（改良Bromage评分）、PCA总按压次数、有效按压次数、局麻药物总用药量和镇痛时间。

结果

三组不同时点宫缩VAS疼痛评分、ERMF发生率差异无统计学意义。三组改良Bromage评分均为0级，均未出现运动阻滞。三组PCA总按压次数、有效按压次数、局麻药物用药总量和镇痛时间差异无统计学意义。

结论

不同程控间歇硬膜外脉冲输注速度的分娩镇痛效果无明显差异。

【关键词】

分娩镇痛；程控间歇硬膜外脉冲输注；硬膜外阻滞；脉冲输注速度；产时发热

程控间歇硬膜外脉冲输注（programmed intermittent epidural bolus， PIEB）是近年分娩镇痛领域的研究热点，其良好的镇痛效果受到国内外麻醉学者的肯定。针对不同给药浓度［1-2］、不同间隔时间［3-5］、不同局麻药物用量［6］及母婴结局［7-9］的临床研究较多，而关于硬膜外不同脉冲输注速度对分娩镇痛效果及母婴结局的影响方面的研究较少［10］。本研究旨在探讨不同PIEB输注速度对分娩镇痛效果的影响，为临床进一步合理优化设置脉冲输注速度提供参考。

资料与方法

一般资料

本研究为前瞻性、随机、单盲、对照研究，经医院伦理委员会批准(京怀妇伦字〔2019〕02号)，产妇签署知情同意书。选择2019年12月至2020年6月拟在硬膜外麻醉下自然分娩的足月（孕期≥37周）、单胎初产妇，年龄20～35岁，BMI 21～29 kg/m2，ASA I或Ⅱ级。排除标准：产前服用镇静催眠类药物，患有精神类疾病或者不能配合操作，凝血功能异常，穿刺部位有感染，合并严重高血压、先天性心脏病、肝肾疾病、哮喘，既往存在药物滥用史，有慢性阿片类药物使用史，分娩镇痛前使用过阿片类药物，硬膜外阻滞禁忌。剔除标准：镇痛时间不足4 h宫口开全，脊麻征象，硬膜外导管脱出及电子镇痛泵故障等无法继续参与研究。采用随机数字表法将产妇分为三组：低速度组（L组）、中速度组（M组）和高速度组（H组）。

麻醉方法

产妇入待产室后开放上肢静脉通路，常规监测HR、BP、SpO2。产妇侧卧位于L2-3间隙行硬膜外穿刺，成功后向头侧置入加强型硬膜外导管3～4 cm，回抽无脑脊液与血液，注入试验剂量1%利多卡因5 ml，观察5 min，无血压波动（较基础血压升高或降低幅度不超过20%）、胸闷、头晕、耳鸣、口唇麻木等局麻药物中毒或下肢运动阻滞等脊麻征象后，注入首次剂量0.1%罗哌卡因＋0.5 μg/ml舒芬太尼混合镇痛液8～10 ml，30 min后开始PIEB。PIEB泵参数设置：L组、M组和H组的脉冲速度分别为200、400、600 ml/h。电子脉冲泵配方：0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼混合镇痛液100 ml。参数设置：脉冲剂量8 ml/次，脉冲间隔时间1 h，PCA 6 ml，间隔时间20 min，极限量均设置每小时不超过30 ml。

观察指标

记记录分娩镇痛前、镇痛后30 min、1、2、3、4 h、宫口开全时的宫缩VAS疼痛评分和体温（腋温法），以及硬膜外相关产时发热（epidural-related maternal fever， ERMF）的发生情况（ERMF定义为体温超过37.5 ℃）。采用改良Bromage评分（0级，无运动神经阻滞；1级，不能抬腿；2级，不能弯曲膝部；3级，不能弯曲踝关节）评估下肢运动阻滞程度。记录PCA总按压次数、有效按压次数、局麻药物总用药量和镇痛时间。记录产程时间和出血量。记录新生儿静脉血气分析结果。

统计分析

根据预试验，以宫口开全时VAS疼痛评分≤3分的产妇比例为主要指标，L组为40%，M组为50%，H组为70%，设定α=0.05，1-β=0.9，三组样本量比值1∶1∶1。采用PASS 15.0软件计算得样本量为203例，预计10%失访率，需纳入产妇222例。

采用SPSS 26.0进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结    果

本研究初始纳入产妇222例，剔除硬膜外导管脱出1例，发生电子泵机械故障1例，分娩镇痛后4 h内宫口开全者57例，最终纳入研究产妇163例，L组50例，M组55例，H组58例。三组产妇年龄、体重、BMI、孕期差异无统计学意义（表1）。

三组不同时点宫缩VAS疼痛评分>6分占比差异无统计学意义（表2）。

与L组比较，分娩镇痛后2 h M组和H组体温明显降低（P<0.05）（表3）。

三组均在宫口开全时ERMF发生率最高，但三组不同时点ERMF发生率差异无统计学意义（表4）。

三组PCA总按压次数、有效按压次数、局麻药物用药总量和镇痛时间差异无统计学意义（表5）。三组改良Bromage评分均为0级，均未出现运动阻滞。

三组产程时间差异无统计学意义（表6）。L组、M组和H组出血量分别为（416.0±167.8）ml、（404.2±110.7）ml和（399.5±128.5）ml，三组差异无统计学意义。

三组新生儿脐静脉血气分析差异无统计学意义（表7）。

讨    论

近年来,有关分娩镇痛的多数研究均肯定了PIEB的良好镇痛效果。与连续恒速输注（continuous epidural infusion， CEI）［7，11］或者CEI复合PCA［12］比较，PIEB复合PCA镇痛效果更好。PIEB使局麻药物在硬膜外间隙分布更广泛、更均匀，尤其对于产程时间较长的产妇镇痛效果更优。但PIEB的很多参数设置仍需大量的临床前瞻性研究以进一步明确，尤其因种族差异导致的产妇个体化差异，更适合我国产妇分娩镇痛的脉冲参数如给药速度、间隔时间［3-4］、给药浓度［2，6］甚至电池类型［13］组合，都有待大量临床研究佐证。佟玲玲等［14］研究的PIEB 100 ml/h和200 ml/h与Lange等［10］研究PIEB 100 ml/h和300 ml/h对分娩镇痛影响得出的结论相似，即：高速度组和低速度组在需要人工推注补充给药的次数、每小时局麻药物用量以及产妇满意度方面未见差异。Mazda等［15］研究的PIEB 125 ml/h和250 ml/h对分娩镇痛阻滞平面的影响，发现两者发生阻滞平面≥T6的比例无差异，在患者满意度和镇痛效果方面也无明显差异。

Darás等［16］研究表明，硬膜外间断给药与传统持续输注药物相比可产生更大的药液扩散面积。Krawczyk等［17］研究表明，增加硬膜外注射压力可升高硬膜外注药速度。Klumpner等［18］于离体实验得出：增加脉冲输注速度可升高硬膜外导管口的压力，使得局麻药物在硬膜外间隙分布更广泛。这些研究结果表明，提高脉冲输注速度进而促进局麻药物扩散，能够明显改善分娩镇痛效果。有学者推测，麻醉药物扩散更均匀和广泛有可能是PIEB使分娩镇痛效果更好、用药总量更少的主要原因［11］。

本院CEI联合PCA镇痛泵，背景剂量限制设置0～9.9 ml/h，采用滴定式恒速向硬膜外输注，测得PCA输注速度是180～200 ml/h，PIEB背景剂量亦可设置0～9.9 ml/h，其特点是将同等容量的镇痛液以脉冲式形式快速注入硬膜外间隙，与传统缓慢恒定速度输注模式相比具有高速性，进而使得药物扩散更广泛、更均匀，不会导致镇痛液聚集在某个部位，造成运动神经的阻滞。本研究在分组时参考了CEI联合PCA模式下PCA输注速度（180～200 ml/h）与现有PIEB模式下脉冲式注药速度（300～400 ml/h）、实际手推注药速度（最高可达1 200 ml/h）及体外研究［17］的结论，分为200、400和600 ml/h三组（特殊研制的脉冲泵），并且选择使用钢丝加强型硬膜外导管。

本研究结果显示，不同PIEB输注速度的产妇均有良好的镇痛效果和满意度，但不同脉冲输注速度并未有明显镇痛效果差异。PIEB给药模式的思路是源于手推注药的方法，本研究PIEB 600 ml/h远小于实际手推注药速度（最高可达1 200 ml/h），若进一步增加脉冲输注速度，是否会有临床差异尚不明确。尽管不同脉冲输注速度镇痛效果无明显差异，但本研究发现宫口开全时PIEB 200 ml/h产妇中VAS疼痛评分＞6分者所占比例明显升高。本研究提示，增加硬膜外输注速度在缓解产妇难以忍受的疼痛方面具有一定的临床意义和优势。目前，PIEB镇痛泵因制造技术原因，最高脉冲输注速度仍无法达到手推最高注药速度，尚未有研究比较PIEB注药与手推注药二者之间是否具有临床差异，因而仍需大量临床研究进一步考证。

本研究部分产妇发生硬膜外相关ERMF，产妇体温超过37.5 ℃者占总研究比例为28.8%，发热率最多发生在应用PIEB 200 ml/h产妇，为38%。目前有关ERMF发生的机制仍尚不明确，相关推论有以下几种：待产室环境温度过高；有效分娩镇痛后，产妇避免因宫缩疼痛带来的过度通气，从而使机体散热量减少；产妇本身温度调节功能的改变；产妇自身特点的影响；产科干预的影响；阿片类药物的影响；无菌性炎症机制。硬膜外分娩镇痛产时发热率增高的主要原因是持续的交感神经阻滞，使阻滞平面以下区域血管扩张，阻滞平面以上血管代偿收缩，散热减少［1，19］。另外，冷热感觉阻滞不同步，温热觉阻滞发生比较早， 而寒冷刺激的持续存在，使得体温调节中枢得到错误信息，导致体温平衡紊乱，产热超过散热，其严重程度与麻醉药物剂量相关。正常分娩过程中，产妇通过子宫收缩、骨骼肌运动及疼痛产热，通过过度通气及出汗蒸发散热，以此保持机体的正常体温。镇痛起效后疼痛缓解，产妇通气量下降，呼吸道散热和出汗减少，导致机体散热减少。最终产热多于散热，热量不能有效散发，这种血管收缩功能的改变以及产热和散热不平衡使产妇体温升高。本研究ERMF原因可能为：低速PIEB镇痛液在硬膜外间隙扩散较局限，因而局部镇痛液浓度相对较高，进而对交感神经阻滞更强，体温平衡调节紊乱。但是不同脉冲输注速度与ERMF的关系尚需更多大量临床研究进一步验证。

本研究的局限性：

（1）尽管三组产妇随机分配，但仅采用了单盲法，研究者了解分组情况，故并不排除研究者方面带来的主观偏倚。

（2）研究初始设计纳入222例产妇，最终纳入分析163例，有可能导致研究检验效能降低。

（3）目前PIEB泵技术所限未能达到更高注药速度，未能比较更高PIEB输注速度是否会产生组间差异。

（4）疼痛的评估存在主观性，故不排除产妇带来的主观偏倚。

综上所述，程控间歇硬膜外脉冲输注200、400、600 ml/h输注速度对分娩镇痛效果无明显影响，低脉冲输注速度可能是引起硬膜外相关产时发热的原因之一。今后仍需进一步观察更高输注速度是否影响分娩镇痛的效果和分娩方式。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.02.007

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基本条件

公立二级医院及以上的麻醉、重症、疼痛医学博导、博士后、博士

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱