头孢菌素去哪啦

“叮铃铃”电话又响了。在忙碌的上午，这绝对不是一件讨喜的事。“你好，微生物室。请问什么事？”“你好，我有个病人，你们鉴定出是金黄色葡萄球菌，但为什么药敏结果里面没有头孢菌素类抗生素？”“我们报了青霉素和苯唑西林的结果，通过这两种药可以推测出此葡萄球菌对其他β内酰胺类药物的敏感性。”我简单回答道。对于这个问题，可能很多老师会有一些不屑，但的确临床上偶尔会有医生打电话过来询问。工作不太忙时，我也询问了来我们医院进修的实习生和进修员，竟然还有蛮多的人都回答不上来。看来对于具体问题，大家才能更好的理解知识。今天我就以此为例，谈谈葡萄球菌的药敏。  

以我们微生物室发给临床的化验单为例（图1）。这两张化验单分别代表金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。这两份报告的药敏结果中β内酰胺类药物只包括青霉素和苯唑西林，另外备注中也标明了是否为MRSA，MRCon。为什么药敏中β内酰胺类药物只做这两种呢？因为通过这两种药的敏感性可以推断其对其他β内酰胺类药物的敏感性。具体的解释如下表所示（图2）。对于图2第三栏中，苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌，就是鼎鼎大名的MRSA。对于它们的治疗，可以根据药敏结果选择万古霉素、头孢洛林、利奈唑胺等药物。所以以后再有人问，你就可以理直气壮的回答啦！  

图1 葡萄球菌的药敏报告单  

图2 葡萄球菌β内酰胺类药物使用说明

目前在我国医院，临床分离的葡萄球菌90%以上为产青霉素酶菌株，约50%的金黄色葡萄球菌和80%的凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药，而对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药率低于3%【1】。所以当出现万古霉素、利奈唑胺、替加环素、替考拉宁这些药物耐药时，一定要仔细复查结果。大多数情况下是由于细菌不纯导致的。如果您复查后觉得没有问题，就需要送参考实验室进行确认。  

对于咱们微生物室的小伙伴，除了上述内容外还得知道以下实验。前文也提到葡萄球菌对青霉素药率很高，所以当机器报青霉素敏感时，就需要复核，对其进行可诱导的β内酰胺酶检测。对于凝固酶阴性葡萄球菌，仅推荐通过头孢硝噻吩实验测定，而对于金葡，头孢硝噻吩实验阴性时，仍需用边缘实验加以进一步确认！边缘实验判断标准为：抑菌圈峭壁样，提示菌株产生β内酰胺酶，青霉素结果修正为耐药R（图3）；抑菌圈沙滩样，说明菌株不产生β内酰胺酶，青霉素结果报告敏感S（图4，图片来源于参考文献临床微生物学检验）。

图3

由于临床上遇到这种青霉素需复核的概率不是特别高，所以很容易混淆二者的判断标准，把我的记忆方法分享给大家。

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