【衡道丨干货】以血管扩张为临床表现的结缔组织部继发胶原血管病如何诊断？

本文将由南方医科大学皮肤病医院李佳峰医生为大家带来以血管扩张为临床表现的结缔组织部继发胶原血管病的病例分享。

南方医科大学皮肤病医院病理科

李佳峰 医师

病历汇报   患者： 女，55岁 

主诉： 面、双手足皮肤变硬、全身毛细血管扩张10年余。

现病史：

患者自诉10年前无明显诱因出现双手、双足皮肤变硬，有明显紧绷感，不伴疼痛及瘙痒等自觉状，遇冷后双手出现白、紫、红的雷诺现象，8年前面颈部、上胸背部出现皮肤异色改变和紫癜，毛细血管扩张明显，鼻部变尖等面具脸改变。7年前出现活动后胸闷、气促等不适，无明显咳嗽，无吞咽困难、视物模糊、便血腹胀、恶心呕吐、肌痛肌无力等不适，曾于外院就诊，诊断“硬皮病”，给予“强的松15mg qd，用氨蝶吟10mg qw”等治疗，病情无明显好转。

专科检查

双手和双足对称性弥漫性皮肤变硬紧细，皮肤光滑，蜡样光泽，质硬，不易捏起，血管扩张明显，尤其以面颈部、上胸背部、双上肢为著。压之褪色，嘴唇变薄，口周放射状纹理，鼻部变尖，呈“假面具脸”，双手及双足雷诺现象，手指腹侧点状凹陷性瘢痕，手掌、手背点状溃疡。

图1

辅助检查

ANA阳性，滴度1：2560；核型：核仁斑片型；

性激素六项： 睾酮<0.087nmol/1。

免疫五项： 免疫球蛋白IgG 19.84 g/L；乳酸脱氢酶283.22U/L；α-羟丁酸脱氢酶198.8 U/L，血常规、糖化血红蛋白、抗核抗体谱17顶均未见明显异常。

3年前外院病理诊断： 结合临床，符合“硬皮病”改变。

光镜所见：  

图2 低倍镜：表皮萎缩变薄，皮突扁平，皮肤附属器尚存，附属器周围未见明显“压缩现象”。

图3 中倍镜：真皮浅层血管扩张，管周未见明显炎细胞浸润，胶原轻度硬化，真皮层胶原间见少许空洞。

图4 高倍镜：真皮浅层血管显著扩张，个别管壁稍增厚。

特殊染色及免疫组化

图5 PAS：血管壁轻度增厚。

图6 Ⅳ 型胶原： 血管壁轻度增厚。

诊断

硬皮病继发胶原血管病

讨论

胶原血管病（collagen vascular disease） 最早由Klemperer等人在1942年提出。胶原血管病可以是继发于结缔组织疾病的自身免疫性疾病，也可以是遗传相关的。继发于结缔组织病的胶原血管病常见于：脊椎炎、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、硬皮病、干燥症、颞动脉炎。遗传的胶原血管病常见于：埃-当洛综合症、马凡氏综合症、骨发育不全。胶原血管病任何年龄都可发病，全身多系统受累，包括皮肤、骨骼、肌肉、心血管、呼吸、免疫、肾脏和胃肠道（GI）系统，常累及的内脏器官包括肺、结肠和肾等。临床症状通常为：疲劳、发烧、肌肉疼痛、肌无力以及皮疹。最广泛接受的病理机制是免疫复合物沉积在血管壁导致局部缺血或血栓形成。

诊断

胶原血管疾病的诊断需要结合详细的病史、体格检查和下列实验室检查：血液、尿常规、关节X光检查、超声心动图、CT。

治疗及预后

根据患者受累器官的不同，胶原血管疾病的治疗是个体化的。通常主要治疗是使用皮质类固醇和免疫抑制剂药物。另外还有物理疗法：它有助于减轻疼痛，增加关节的运动并加强关节；生活方式的改变：瑜伽、冥想和定期锻炼等减压技巧有助于减轻症状；关节手术：在某些患者的关节出现不可逆和不可修复的损伤时，可能需要进行关节置换手术。

鉴别诊断

1. 皮肤胶原血管病（cutaneous collagenous vasculopathy，CCV） 是一个罕见的、自发性微血管病。发病机制不明。一般于成年发病，典型临床特征是从双下肢开始呈进行性发展的全身弥漫性毛细血管扩张，通常不会累及黏膜及指甲，且无明显伴随症状。组织病理学特征是扩张的薄壁的毛细血管，管壁PAS阳性、IV型胶原阳性。

注意名称误用 ：应当明确概念，胶原血管病（collagen vascular disease）并非皮肤胶原血管病（cutaneous collagenous vasculopathy，CCV）。

图7

图8 皮肤胶原血管病，图AB:多发淡红色斑片，边界欠清，局部皮损相互融合；C: PAS染色血管壁阳性；D: Ⅳ型胶原染色血管壁增厚呈同心圆排列。

2.匐型性血管瘤、单侧痣样毛细血管扩张的皮损 往往呈单侧分布。

3.遗传性出血性毛细血管扩张症、遗传性良性毛细血管扩张 均为常染色体显性遗传疾病，具有阳性家族病史。此外，遗传性出血性毛细血管扩张症还伴有反复的鼻出血及内脏出血特征。

4.泛发性特发性毛细血管扩张 与皮肤胶原血管病在临床表现上十分类似，但可有黏膜受累。最重要的是这些毛细血管扩张性疾病的组织病理均表现为薄壁扩张的血管，而无皮肤胶原血管病特征性的厚壁血管，可以用于鉴别诊断。

参考文献及书籍: 

1. Klemerer P, Pollack, Baehr G. Diffused collagen disease. Acute dissiminated lupus erythematosis and diffused scleroderma. JAMA 1942;119:331–2.

2. Alva, S., Abir, F., & Longo, W. E. Colorectal manifestations of collagen vascular disease. The American Journal of Surgery, 2005 Jun;189(6):685-93. 3.Samih S Salama. Cutaneous collagenous vasculopathy: a new case series with clinicopathologic and ultrastructural correlation, literature review, and insight into the pathogenesis. Am J Dermatopathol 2015 May;37(5):368-75. 4. Alfonso Perez, Mary E Wain, Alistair Robson, Richard W Groves, Catherine M Stefanato. Cutaneous collagenous vasculopathy with generalized telangiectasia in two female patients. J Am Acad Dermatol. 2010 Nov;63(5):882-5. 5. 葛睿，陈凤鸣等，皮肤胶原血管病.临床皮肤科杂志. 2021,50(04)

设计：鹏飞

编辑：雅芸

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