胸腹腔镜食管癌根治术老年患者术后肺部并发症与术前营养不良的关系

转载来源：麻醉科

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第3期

食管癌是全球重大公共卫生问题之一，其高致死率、高致残率会对家庭及社会造成严重影响[1]。目前，胸腹腔镜手术是食管癌综合治疗中重要的方法[2]。肺部并发症是食管切除术后最常见并发症之一，其发生率为13%~38%[3]。研究表明，术后肺部并发症(PPCs)与胸腹部手术患者术后不良结局有关[4,5]。故在术前对老年食管癌患者进行及时、全面的PPCs风险评估至关重要。目前用于评估PPCs的风险预测工具较少，其中加泰罗尼亚外科患者呼吸风险(ARISCAT)评分是可用且相对较好的工具之一，但该工具也仅纳入了部分临床参数，且对具体疾病特征缺乏考虑[6]。营养不良是老年食管癌患者常见的临床综合征，患者术后出现多种并发症与之密切相关，并严重影响患者的最终结局[7]。营养不良是老年患者术后脏器功能受损等许多并发症的重要预测因子[8]。本研究拟评价胸腹腔镜食管癌根治术老年患者PPCs与术前营养不良的关系及其对ARISCAT评分预测PPCs发生准确性的影响，为临床提供参考。

资料与方法

本研究获江南大学附属医院伦理委员会的批准(编号：LS2019048)。收集2019年12月至2021年10月就诊于江南大学附属医院并接受择期胸腹腔镜下食管癌根治术的老年患者信息，所有参与者均签署知情同意书。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)胃镜活检病理确诊为食管癌；胸部增强CT结果提示：肿瘤外侵不显著，纵隔无多发肿大淋巴结，手术可切除。排除标准：(1)既往有胸腹部手术史；(2)术前接受新辅助化疗；(3)合并其他恶性肿瘤及多发转移。

在患者入院48 h内收集术前信息，包括年龄、性别、文化程度、BMI、吸烟史、饮酒史、呼吸系统疾病及肺功能等；术中和术后信息包括手术相关变量和肿瘤病理分期，由手术室专职研究人员统一整理记录。入院第2天由营养师首先使用营养风险筛查评分2002筛选出有营养风险的食管癌患者[9]。该评分包括营养状况受损、疾病严重程度和年龄3个项目，评分≥3分则认为有营养风险。其次，使用基于全球领导人营养不良倡议标准(GLIM)评定标准[7,8]诊断有营养风险的患者营养不良发生情况。该标准包括表型指标和病因学指标两方面。表型指标：1.非自主体重下降：过去6个月内体重下降>5%，或6个月以上体重下降>10%；2.BMI下降：BMI<18.5 kg/m2(<70岁)，或<20 kg/m2(≥70岁)；3.肌肉量减少：参照文献[11]，男性小腿围≤30 cm，女性≤29 cm。病因学指标：1.食物摄入减少或吸收障碍：能量摄入量≤需求量的50%(>1周)，或<需要量(>2周)，或导致患者吸收不足或障碍的慢性胃肠道症状；2.急慢性疾病负担或炎症：恶性疾病与慢性轻中度炎症有关。营养不良诊断必须同时满足至少1个表型指标和1个病因学指标。

ARISCAT评分表基于7个客观、易评估的因素：年龄、SpO2、上个月呼吸道感染、贫血、胸腹部手术、手术时间和急诊手术[6]。各因素赋值不同，在参阅文献[10]及临床经验基础上，将其总评分划分为>44分和≤44分，>44分提示患者具有较高的PPCs风险，见表1。

表1ARISCAT评分表[6]

注：ARISCAT为加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评分，SpO2为脉搏血氧饱和度

随访时间从术后第1天至患者出院当天。PPCs按评级标准分为4级，其中具有临床意义的PPCs定义为：出现2级肺部并发症中2项或2项以上症状，或出现3或4级肺部并发症中任意1项症状[12,13]，见表2。PPCs由1名对患者营养状况不知情的胸外科主任医师诊断和记录。

表2PPCs分级标准

注：PPCs为术后肺部并发症，SpO2为脉搏血氧饱和度，PaCO2为动脉二氧化碳分压

采用SPSS 22.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(     ±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，将差异有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析，并获得原始和调整后的OR值以及相应的95%置信区间(CI)。ARISCAT评分系统及其联合营养不良预测PPCs的准确性采用受试者工作特征(ROC)曲线进行评价。采用z检验比较ROC曲线下面积(AUC)的差异，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

纳入胸腹腔镜下食管癌根治术老年患者256例。营养不良患者98例(38.3%)，ARISCAT评分>44分患者105例(41%)。发生PPCs患者61例(23.8 %)。 与未发生PPCs组比较，PPCs组患者FEV1/FVC、年龄、ASA分级比率、COPD比率、营养不良比率和高ARISCAT评分比率差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组患者PPCs影响因素的比较

注：PPCs为术后肺部并发症，BMI为体重指数，FEV1为第1秒用力呼气量，FVC为用力肺活量，COPD为慢性阻塞性肺疾病，ARISCAT评分为加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评分，ASA为美国麻醉医师学会

多因素logisitc回归分析结果显示：年龄增加、COPD、营养不良和高ARISCAT评分是胸腹腔镜食管癌根治术老年患者PPCs的独立危险因素(   P<0.05)，见表4。

表4筛选PPCs的危险因素

注：PPCs为术后肺部并发症，COPD为阻塞性肺部疾病，ARISCAT评分为加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评分

ARISCAT评分系统及其联合营养不良预测PPCs的AUC分别为0.722(95%CI 0.657~0.787)及0.777(95%CI 0.718~0.837)，比较差异有统计学意义(z＝2.58，P<0.01)，见图1。

图1ARISCAT评分及其联合营养不良预测PPCs的ROC曲线

注：ARISCAT评分为加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评分，PPCs为术后肺部并发症，ROC曲线为受试者工作特征曲线

讨　论

本研究纳入胸腹腔镜食管癌根治术老年患者256例，PPCs发生率为23.8%，年龄增加、COPD、营养不良和高ARISCAT评分是胸腹腔镜食管癌根治术老年患者PPCs的独立危险因素，可能与患者心肺储备功能下降、对麻醉和手术的耐受力降低有关[14]。营养不良有助于提高ARISCAT评分预测胸腹腔镜食管癌根治术老年患者PPCs发生的准确性。

Kakavas等[15]对218例腹部恶性肿瘤大手术患者进行了1项前瞻性研究，结果表明，GLIM标准诊断的营养不良与PPCs的发生有关。Lee等[16]研究表明，在结直肠切除术的患者中，术前营养不良与术后呼吸衰竭的发生关系密切。本研究中营养不良是PPCs发生的危险因素，可能与其引起肌肉质量下降，呼吸肌强度降低[17]，导致肺不张和肺炎的发生增加[18]有关。此外，营养不良的老年人处于脂肪减少的状态[19，会影响炎症物质储备和免疫反应，使患者应激下免疫系统功能的调节功能下降，引发一系列的不良后果[20]。

ARISCAT评分系统是术前对外科手术患者PPCs风险分层最常见的工具之一。本研究中老年食管癌患者ARISCAT评分预测PPCs发生的AUC为0.722，反映了该工具对老年食管癌患者PPCs具有中等程度的预测价值。但由于该工具是针对所有外科手术人群，未加入具体疾病相关的全身性指标，缺乏对食管癌老年患者整体特点的考虑；同时该工具仅纳入了部分临床参数，无法全面准确地评估患者的全身健康状况。因此该评分系统对于老年食管癌患者PPCs风险预测仍存在一定局限性。在慢性消耗性疾病人群中，营养不良联合常见的风险评估工具可有效提高其预测价值[21]。本研究联合应用营养不良和ARISCAT评分后，有效提高了其预测价值，文献[22]的观点支持本研究。

本研究存在一定局限性：(1)研究对象仅仅选择了胸腹腔镜下食管癌根治术老年患者；(2)患者通过自我报告的既往疾病史根据个人身体及心理情况如实回答，可能存在回忆偏倚。

综上所述，术前营养不良是胸腹腔镜食管癌根治术老年患者PPCs发生的独立危险因素，有助于提高ARISCAT评分预测PPCs发生的准确性。

利益冲突

所有作者声明无利益冲突

参考文献

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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