问诊分析（2023.4.23）：肺实性结节2年多了，还有毛刺与胸膜牵拉，是不是肺癌？

网络咨询病例：

前言：即使是普通百姓，非医务人员，也对肺结节的影像能说出表示恶性特征的某些表现，比如胸膜牵拉呀、比如空泡征呀、比如毛刺征、血管征呀等。但临床实际的甄别却难得多，并不总是按最经典的教科书式的影像表现给你来判断。医生需要综合各方信息来评估，有时需要间隔一定的时间复查对比，有进要穿刺活检，有时甚至要手术切除病理检查才能最后确定。但不管是谁，总是切了怕良性白挨一刀，不切怕恶性耽误病情。这时候从细节分析、尽量做到影像判断的准确就显得非常重要。

基本情况：

患者男性，50岁，检查发现右肺结节，无症状。  

影像展示与分析：

2020年12月影像：

病灶出现，整体显得有些散在，密度较高，胸膜有影响牵拉，但牵拉力不强。

病灶实性，边缘较为平整；毛刺细长不锐利，像纤维条索状。

病灶与胸膜之间间隙消失；毛刺细长；边缘较光滑。

胸膜间隙消失；毛刺细而少，也不锐利；没有纤维条索的边缘处比较光滑，没见到细毛刺。

病灶与膈肌之间的接触面也没有间隙，与胸壁间也没有间隙征；边缘较为光滑。

病灶有一定膨胀性，但边缘较光。

上图层面膨胀性不厉害。

冠状位见病灶实性，密度较为均匀，没有磨玻璃成分；与膈肌接触处间隙消失；少数几根毛刺细长不锐利；病灶边缘光滑。

所谓毛刺更像纤维条索；病灶与胸壁侧也是宽基底相接触。

病灶缺乏膨胀感；毛刺细长；宽基底。

影像初印象：

右下这个病灶实性，部分层面有一定膨胀性，但总体上膨胀性不够；宽基底与胸壁或膈肌接触，间隙消失；看着像毛刺的条索细长不锐利，不像肿瘤的细毛刺而更像炎性纤维条索；病灶表面光滑；周围没有磨玻璃成分；位置在肺底，且紧邻胸壁与膈肌。首先考虑是炎性病灶，不符合肺癌的表现。

2021年4月影像报告（未提供影像）：

两侧胸廓对称，纵隔居中。右肺上叶浅淡结节影，直径约 6mm,右肺下叶后基底段可见小片状高密度影，左肺上叶舌段见索条影，余肺纹理分布、走行正常，肺内未见异常密度影。纵隔大血管境界清，心脏大小正常，纵隔内未见异常软组织密度影，气管、主支气管未见狭窄及扩张。  

2022年1月报告：

复查并与2021年04月25日前片检查对比，轴位及三维重建图像示:呼吸运动伪影较重，两侧胸廓对称，纵隔居中。双肺纹理分布正常,右肺下叶后基底段可见结节状高密度影,直径约 11mm。左肺上叶舌段见条索影。纵隔大血管境界清，心脏大小正常，纵隔内未见异常软组织密度影，气管、主支气管未见狭窄及扩张。扫及肝实质内见囊性低密度影;肝右叶见小结节状钙化影。  

2022年1月影像：

病灶较2020年时的明显有收缩吸收，范围变小，其与膈肌与胸壁之间都有了间隙，有脱开来的感觉。就连最大的层面也是明显见不到膨胀性了。冠状位看更像慢性炎了，病灶中间部分密度更高了些，边缘更糊了些，毛刺更凌乱了些。

2023年4月报告（未提供影像）：

复查并与2022年01月检查对比,轴位及三维重建图像示:两侧胸廓对称,双肺支气管-血管束形态、分布正常，右肺下叶后基底段可见结节状高密度影 (im187)，直径约12mm，邻近胸膜受牵拉;左肺上叶舌段见条索影。肺门影不大;纵隔居中，其内未见明显异常肿大淋巴结影，心影不大，各大血管形态、大小正常，双侧胸膜未见增厚，两侧胸腔未见积液。扫及肝脏见多个类圆形低密度影，较大者直径约 12mm。  

至少没有进展，但从文字描述也不有进一步缩小。

我的意见：

右下这个实性病灶发现已经超过2年，2022年1月的与2020年12月时的相比有明显吸收缩小，整体较初发现时更符合慢性炎的表现了。此后的随访也没有进展或倾向恶性的描述。此灶基本上就是慢性炎性病灶，目前不需手术切除，只需常规年度复查随访。如果真的比较焦虑，半年复查也可以。意见供参考！

感悟：

实性病灶随访即便持续存在，如果恶性影像特征不典型，所谓的毛刺征、血管征或胸膜牵拉等征象有也不一定就是恶性，仍要综合评估考虑，尤其是前后的对比分析更为重要。肺实性结节的性质判断比磨玻璃结节难，但确实真若恶性，耽误不起一些，也给大家带来更多担忧。不过，随访不进展或还缩小好转的，必风险相对不大，至少能再随访。

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