图文详解 | 胫骨前侧入路

前侧入路可很容易地安全到达胫骨内侧(皮下)和外侧（伸肌）面，它用于以下手术：

1．胫骨骨折切开复位和内固定。

2．骨折延迟愈合或不愈合的植骨治疗。

3．电刺激仪的植入。

4．骨髓炎患者切除死骨或碟形手术。

5．肿瘤的切除和活检。

6．截骨。

胫骨皮下面置入钢板时，钢板应正确地置于骨的内侧（张力侧)、在该位置钢板也更容易塑形。但一些医生更喜欢在外侧面使用钢板以避免皮下置放钢板可能出现的问题。

对于胫骨推荐使用前侧入路，除非皮肤有瘢痕或有引流窦道存在。

患者体位

将患者仰卧置于手术台上，可以使用止血带、但在这一入路应用于开放切口同时还要探查时不应使用止血带。如果使用止血带，可抬高患肢3~5min来驱血，然后将止血带充气（图1)。

图1 胫骨前侧入路患者的体位。

体表标志与切口

体表标志

胫骨干在横切面上大致呈三角形,它有3个缘——前缘、内侧缘和骨间（后外侧）缘，这些边界确定了3个独特的表面：前缘和内侧缘之间的内侧皮下面；前缘和骨间缘之间的外侧（伸肌）面；内侧缘

和骨间(后外侧)缘之间的后（屈肌）面。前缘和内侧缘及皮下面很容易触摸到。

切口

在小腿前面平行于胫骨前缘并在其外侧1cm作一纵行切口，此处皮肤血运较差，切口的长度取决于所采用技术的要求。相对于强力牵开皮缘来说、采用一个长的切口反而更安全。胫骨可沿其整个长度来显露(图2)。

图2 在小腿前面作一纵行切口。

神经间平面

该入路无神经间平面，事实上是在骨膜下分离，并不影响伸肌筋膜室的神经支配。

浅层显露

掀起皮瓣，显露胫骨的皮下面，大隐静脉位于小腿的内侧、在掀起内侧皮瓣时一定要保护好大隐静脉(图3)。

图3 掀起覆盖胫骨前肌内侧部分和胫骨内侧皮下面上的皮瓣，在显露胫骨的外侧面时于胫骨前肌的内侧缘切开深筋膜。

深层显露

通过这一切口可达胫骨的两个面。

皮下（内侧）面

胫骨骨膜对于骨折区主要血运已经受影响的骨质、可以提供很少但非常重要的血供来源，因此骨膜剥离必须尽量地少、尤其是不能剥离游离骨片的骨膜，否则这一骨质会完全缺血。

显露骨时、在胫骨皮下面中央纵行切开骨膜，向前向后翻开它，仅显露必要的骨质(图4)。

图4 将胫骨前肌从胫骨的外侧面上掀起,切开骨膜;仅在必要时才掀起它。

注意鹅足在上方止于胫骨的皮下面。如果需要显露这部分骨质，应将鹅足分离下来,但这种情况很少见。

外侧(伸肌)面

在胫骨前缘上纵行切开骨膜，骨膜下翻起胫骨前肌，向外侧牵开以显露骨的外侧面，胫骨前肌是唯一起源于胫骨外侧面的肌肉，彻底游离此肌肉显露外侧面(见图4)。

危险

血管

大隐静脉沿小腿的内侧上行,在浅层显露时更容易受到损伤,如果可能应尽量保留以用于以后进行血管手术。

特殊手术要点

手术后皮瓣一定要仔细地闭合以免发生胫骨感染。虽然胫骨的纵行切口愈合良好，但横行切扣和不规则切口则愈合很差,尤其是在老年患者。胫骨下1/3处皮肤非常薄,此处伤口愈合较差,慢性静脉功能不全患者更是这样。

采用该入路治疗骨折时要尽可能减少从骨上剥离软组织,如果骨质失去血运,即使有再好的复位和内固定也不会愈合。通过仔细正确地使用复位钳，除了特别小的骨片外,通常都可以保留骨质上附着的软组织。

如何扩大切口

局部措施

皮肤切口的大小决定显露的范围；如果必要,整个胫骨的皮下面都可显露。

从前侧入路要达到胫骨的后面需要围绕内侧缘继续向后进行骨膜下分离。在近端将趾长屈肌自骨膜下从胫骨面剥离出来,在远端剥离出胫骨后肌。该手术可显露胫骨的后面,但它并不能像后外侧入路显露得那样彻底。该手术仅在采用前侧入路进行内固定置入植骨块时才有用。

延长措施

近端延长 在要向近端延长切口时,沿着髌骨的内侧继续切开皮肤,继续向深层切开髌内侧支持带,显露膝关节和髌骨。另外,也可以沿着髌骨的外侧向近端延长切口，向深层切开髌外侧支持带显露膝关节的外侧筋膜室。

远端延长 如果要向远端延长切口,在足后部内侧弧形切开,向深层切开可以显露经过内踝后侧的所有结构,继续这一切口可达中足和前足。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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