临床研究|经皮穴位电刺激预处理对蛛网膜下腔阻滞肛肠手术后尿潴留的影响

转自：临床麻醉学杂志

经皮穴位电刺激预处理对蛛网膜下腔阻滞肛肠手术后尿潴留的影响

蔡晓莉1,2 夏瑞1 刘旭江2

1长江大学附属第一医院麻醉科

2宜昌市中医医院麻醉科

通信作者：夏瑞

【摘要】

目的

评价经皮穴位电刺激（TEAS）预处理对蛛网膜下腔阻滞（腰麻）肛肠手术后尿潴留的影响。

方法

选择择期在腰麻下行肛肠手术的患者195例，男122例，女73例，年龄18～64岁，BMI 18～28 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者随机分为三组：腰麻前TEAS预处理组（A组）、手术结束时TEAS组（B组）和对照组（C组），每组65例。A组于腰麻前经皮电刺激中极穴（RN3）、气海穴（RN6）、关元穴（RN4）、关元俞穴（BL26）和八髎穴（BL31-34），疏密波频率2/100 Hz，电流强度6～10 mA，刺激时间30 min；B组于手术结束后立刻选取与A组相同的穴位、频率、刺激强度及刺激时间；C组不予电刺激。记录首次排尿时间、首次排尿量、首次排尿等待时间以及术后当晚小腹胀满感评分以及术后尿潴留和术后因尿潴留导尿情况。

结果

与A组比较，B组首次排尿量明显减少（P＜0.05）；C组首次排尿时间、首次排尿等待时间明显延长，首次排尿量明显减少，术后当晚小腹胀满感评分明显升高（P＜0.05）。与B组比较，C组首次排尿时间明显延长（P＜0.05）。与A组比较，B组和C组术后尿潴留发生率明显升高（P＜0.05），C组因尿潴留导尿率明显升高（P＜0.05）。

结论

腰麻前给予经皮穴位电刺激预处理可明显降低肛肠手术后尿潴留的发生率，能更好地保护膀胱功能，促进排尿功能的恢复。

【关键词】经皮穴位电刺激；预处理；术后尿潴留；蛛网膜下腔阻滞；肛肠手术

术后尿潴留是指患者术后8 h内有尿意而不能排出或膀胱排空困难，残余尿量>100 ml，并伴有小腹胀满不适感，是肛肠手术后常见的并发症之一［1］。尤其是蛛网膜下腔阻滞（腰麻）后，由于麻醉药物对盆骶神经、会阴部和排尿低级中枢的抑制作用，阻碍了排尿反射从而引起尿潴留［2］。针灸可以预防和治疗术后尿潴留[3]，但针灸因有创、疼痛、操作体位等因素，限制其在肛肠手术后尿潴留防治上的广泛应用。经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是将经皮神经电刺激与中医的针灸穴位治疗技术相结合的一种非侵入性穴位刺激技术，可能具有减轻术后尿潴留的作用［4］。本研究观察TEAS预处理对腰麻肛肠手术后尿潴留的影响，为临床提供参考。

资料与方法

一般资料 

本研究经医院伦理委员会批准（YCZYLL008-1），患者签署知情同意书。选择2021年9月至2022年2月择期在腰麻下行肛肠手术的患者，性别不限，年龄18～64岁，BMI 18～28 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级，手术类型包括吻合器痔上黏膜环切吻合术、混合痔外剥内扎术、肛瘘手术、肛周脓肿根治术、经肛门直肠前突修补术。排除标准：合并泌尿系疾病（前列腺肥大、泌尿系结石、神经源性膀胱、尿道损伤或狭窄），合并心脑血管、肝、肾、内分泌和造血系统严重疾病，患精神系统疾病或智力低下无法配合，有电极片、局麻药物过敏史，有腰麻禁忌，拒绝参加本次试验。剔除标准：围术期出现手术或麻醉严重并发症或意外，术中有膀胱、尿道损伤或术后出现感染、发热，术中和术后使用镇静药物、抗胆碱能药物或阿片类镇痛药物，麻醉平面超过T10水平或麻醉平面不能满足手术需要而更改麻醉方式或辅助镇静、镇痛药物，手术时间超过2 h及手术当天液体总量超过1 800 ml。 

分组与处理 

采用随机数字表法将患者随机分为三组：腰麻前TEAS预处理组（A组）、手术结束时TEAS组（B组）和对照组（C组）。A组在腰麻前用酒精棉对穴位处擦拭消毒，选取中极穴、气海穴、关元穴、关元俞穴及八髎穴贴电极片行TEAS，连接低频电子脉冲治疗仪，疏密波频率2/100 Hz，电流强度6～10 mA，以患者能够耐受的最大强度为准，刺激时间为30 min。B组于手术结束后立刻选择与A组相同的穴位、刺激频率、刺激强度和刺激时间进行TEAS。C组不给予TEAS。术后由不知试验分组的研究人员进行评估和随访。

麻醉方法 

术前禁食8 h，禁饮2 h。入手术室前排空膀胱，入室后常规监测ECG、BP、HR和SpO2，开放上肢外周静脉通路，输注复方乳酸钠和生理盐水，输液速度50～60滴/分，经鼻氧管给氧，氧流量3 L/min。侧卧位下选择L3-4穿刺，穿刺成功后，确认脑脊液流出通畅，朝向患者头侧以1 ml/10 s的速度匀速推注等比重局麻药2.6 ml（溶液配比为1%罗哌卡因1.5 ml+脑脊液1.5 ml）。给药后立即改为仰卧位，用酒精棉签测试感觉阻滞平面，将平面控制在T10以下。麻醉平面固定后取侧卧位开始手术。手术均由经验丰富的高年资肛肠专科医师操作完成。手术结束前，手术医师给予0.5%亚甲蓝4 ml（20 mg）+氢化泼尼松2 ml（10 mg）肛周皮内注射镇痛，并给予双氯芬酸钠栓塞肛镇痛。术后根据患者疼痛情况给予口服氨酚双氢可待因片镇痛，疼痛不缓解的肌注曲马多100 mg。

观察指标 

记录首次排尿时间（从手术结束到术后第1次开始排尿的时间）、首次排尿量（术后第1次排尿使用容器统计的尿量）、首次排尿等待时间（术后第1次准备排尿到尿液刚好排出的时间）以及术后当晚小腹胀满感评分（0分，小腹无胀满感；2分，轻度胀满感，但不影响休息和睡眠；4分，中度胀满感，影响休息和睡眠；6分，重度胀满感伴有或不伴有恶心、呕吐，不能休息与睡眠）。记录术后尿潴留、因尿潴留导尿、术后24 h排尿通畅情况以及术后麻醉平面消退时间等。尿潴留诊断标准参照《泌尿外科手术学》标准，满足其中一条即可诊断为尿潴留：（1）患者手术后8 h不能自行顺利排尿；（2）下腹部胀满，压之有胀痛感，查体耻骨上区有膨隆肿物，按之有波动感，叩诊呈浊音；（3）腹部B超示下腹部膀胱充盈胀大，残余尿量＞100 ml。

统计分析 

根据查阅文献及前期预试验观察，肛肠手术后尿潴留发生率约38%～52%，预试验得出TEAS麻醉前预处理组约10%，文献查阅TEAS治疗后发生率约13%～20%，假设α=0.05，1-β=0.9，三组样本量比值1∶1∶1，计算出每组至少需要54例患者，预计脱失率20%，每组需65例，共计195例。

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结    果

本研究最终纳入患者195例，每组65例。三组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间、手术类型、术中输液量、术后8 h输液量和术后8 h饮水量差异无统计学意义（表1）。

与A组比较，B组首次排尿量明显减少（P＜0.05），C组首次排尿时间、首次排尿等待时间明显延长，首次排尿量明显减少，术后当晚小腹胀满感评分明显升高（P＜0.05）。与B组比较，C组首次排尿时间明显延长（P＜0.05）（表2）。

与A组比较，B组和C组术后尿潴留发生率明显升高（P＜0.05），C组因尿潴留导尿率明显升高（P＜0.05）。三组术后24 h排尿通畅情况和术后麻醉平面消退时间差异无统计学意义（表3）。

讨    论

目肛肠手术后尿潴留会导致患者腹胀不适，影响排便，若不及时治疗会导致膀胱的过度膨胀、损伤逼尿肌以及诱发尿路感染等严重并发症，严重影响患者术后恢复以及生活质量［5］。肛肠手术后尿潴留的发生与麻醉、药物、疼痛、手术等众多因素有关［1］。本研究通过确保术前统一的禁食禁饮时间，控制当天液体总量一致、相同的术后镇痛方法、精准控制麻醉平面、确保手术动作轻柔避免损伤，尽可能排除相关因素的干扰。腰麻后膀胱逼尿肌松弛及膀胱内括约肌收缩是导致术后尿潴留发生的重要原因［2］。因此,本研究对腰麻所致的术后尿潴留予以提前预处理的干预方法来减少其发生，缓解患者术后不适，促进术后快速康复、减少并发症、提高满意度，与目前临床推广的ERAS理念相吻合［6］，也是舒适化医疗的需求。

研究［7］表明，中极穴为膀胱之募穴，可疏通膀胱、促进气化；关元穴为人身元阴元阳关藏之处。气海穴为气之海，主人体一身之气。八髎穴为足太阳膀胱经穴， 是调节全身气血的总开关［8］。刺激中极穴、气海穴、关元穴、关元俞穴及八髎穴可以有效治疗肛肠手术后尿潴留［1，8-9］。合理的穴位配伍更能确保穴位刺激的疗效［10］。从神经支配的范围来看，中极穴、气海穴、关元穴的躯体神经支配与膀胱的神经支配有高度的重合性，这种神经生物学联系也是预处理的机制之一［7］。所以，本研究选择中极穴、气海穴、关元穴、关元俞穴及八髎穴进行TEAS预处理。

一本研究结果显示，腰麻前TEAS预处理的患者术后尿潴留发生率明显低于手术后TEAS的患者，首次排尿量也明显多于手术后TEAS的患者。腰麻前实施预刺激在防治术后尿潴留的效果明显，与宋扬扬等［8］研究结果一致。《素问·四气调神大论》中的“治未病”理论提及治未病包含未病先防、既病防变以及愈后防复［11］。选择在麻醉手术前给予TEAS预处理属于既病防变的范畴，即知道术后尿潴留有可能发生，通过刺激机体产生反应，调整机体功能，激发潜质，达到预防疾病发生的目的。同时，神经系统能够对预刺激作出功能和结构上的改变，刺激可以改变神经元电位，唤起神经递质活性，改变神经元通路，引起疼痛和功能的改变等作用［12-13］。本研究结果提示，腰麻前TEAS预处理可激活骶丛副交感神经兴奋，促进膀胱逼尿肌功能恢复，提升膀胱的自我保护功能，有利于膀胱功能的预康复。

针灸治疗可疏通局部经脉，使膀胱气化功能正常，改善肛肠疾病术后盆腔神经功能，增强膀胱平滑肌收缩力，缓解尿道括约肌痉挛，从而恢复正常的排尿功能［4］。TEAS在治疗上有着与电针一样的治疗效果，对术后尿潴留的治疗有效［14-15］。手术麻醉刺激能激活下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感肾上腺髓质系统释放应激激素和炎性细胞因子，导致术后并发症的发生［16］。研究［17-18］表明TEAS可以调节患者血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素水平，从而减轻机体应激反应。本研究结果显示，腰麻前TEAS预处理的患者首次排尿等待时间缩短、术后当晚小腹胀满感评分明显降低，这可能与TEAS预处理减轻机体对手术麻醉的应激反应有关。

肛肠手术后疼痛也影响术后尿潴留，有研究［10，19-20］表明，TEAS可有效缓解患者术后疼痛，其机制可能为TEAS刺激中枢神经系统相关神经元释放阿片肽以及单胺类物质，同时通过调节神经功能及各系统体液之间的联系，激发神经系统内各级水平的抗痛机能，发挥镇痛作用。

本研究存在不足之处：首先，本研究为单中心小样本研究，混杂因素（如不同个体的血容量、体重等指标）较多，还需要大样本量、多中心研究来进一步验证。其次，本研究只注重肛肠手术的操作规范及手术类型的基线比较，由于样本量较小，未能更深入探讨不同手术方式对尿潴留的影响。

综上所述，腰麻前给予经皮穴位电刺激预处理可明显减少腰麻肛肠手术后尿潴留的发生，能更好地保护膀胱功能，减少麻醉及手术对膀胱功能的影响，促进术后膀胱功能的恢复。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.02.006

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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