这省刚出台的三甲评审细则，要求感控专职人员配比：200-250：1

重点提炼

每个指标都有详细的说明，值得仔细阅读，比如：

1、专职人员的配比标准采用的 2009年监测标准；【希望医院感染监测标准尽快更新】

2、同期住院 (监测病区)患者总数,包括 同期出院 (监测病区)人数+期末在院 (监测病区)人数。

3、现患率 可上报某一时点 (时段)医院感染现患率监测数据,并注明。

4、Ⅰ类切口手术部位感染人次数即出院患者手术为Ⅰ类切口且病案首页中切口愈合等级字段填报为 “丙级愈合”(代码为3)选项的人数。同一患者同一次住院有多个Ⅰ类切口丙级愈合手术,按1人统计。

5、三管的统计， 每日凌晨0点时全院 (监测病区)住院患者中三管使用人数之和 6、导管相关仍是计算 中央血管导管的相关感染 

河北省卫生健康委关于印发《河北省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》的通知

冀卫医函〔2023〕40号

各市（含定州、辛集市）卫生健康委（局），雄安新区公共服务局，委属委管医疗机构：

为进一步完善我省医院评审评价体系，指导医院加强自身建设和管理，促进我省医院高质量发展，我委按照国家卫生健康委《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则要求，结合河北实际，按照“内容只增不减，标准只升不降”原则，组织制定了《河北省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

河北省卫生健康委

2023年4月14日

(四)医院感染管理专职人员数与开放床位数比

【计量单位】比值 (1∶X)

【指标定义】医院感染管理专职人员数与开放床位数比是指医院配备的感染管理专职人员数与实际开放床位数的比例。

【指标导向】监测达标。

【计算方法】

【指标意义】反映医院实际开放床位和医院感染管理人力的匹配关系,

评价医疗机构医院感染管理人力配备情况,可进行同级别医疗机构横向比较。

【指标说明】医院感染管理专职人员数是指医疗机构中专门从事医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理的医务人员。院感专职人员按开放床位1∶200-250配备。

《医院感染管理办法》(卫生部令第48号)第六条:住院床位总数在100张以上的医院应设独立的医院感染管理部门;第二十六条:医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识,并能够承担医院感染管理和业务技术工作。

【指标依据】《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》(中华人民共和国卫生行业标准 WS/T312—2009)。

【佐证材料】医院感染管理专职人员名册、医疗机构卫生统计报表。

五、医院感染管理医疗质量控制指标

(一)医院感染发病 (例次)率

【计量单位】百分比 (%)

【指标定义】医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例,即观察开始时没有发生医院感染,观察开始后直至结束时发生的医院感染病例,包括观察开始时已发生医院感染,在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病 (例次)率是指住院患者中发生医院感染新发病例(例次)的比例。

【指标导向】监测比较。

【计算方法】

【指标说明】分子:确定时段全院 (监测病区)住院患者中同期新发医院感染的人 (例次)数。

分母:同期住院 (监测病区)患者总数,包括同期出院 (监测病区)人数+期末在院 (监测病区)人数。

【指标意义】反映医院感染总体发病情况。一般指月发病 (例次)率和年发病 (例次)率。

【指标依据】《医院感染管理质量控制指标 (2015年版)》。

(二)医院感染现患 (例次)率

【计量单位】百分比 (%)

【指标定义】确定时段或时点住院患者中,医院感染患者 (例次)数占同期住院患者总数的比例。

【指标导向】监测比较。

【计算方法】

【指标说明】此处为全年监测数据。如未做全年监测,可上报某一时点 (时段)医院感染现患率监测数据,并注明。

确定时点:

分子:调查日凌晨0点时全院 (监测病区)住院患者中处于医院感染状态 (调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈)的人 (例次)数;

分母:调查日凌晨0点时全院 (监测病区)住院患者人数 (包括当日(时)在院患者及死亡的住院患者不包括当日新入院的住院患者);

确定时段:

分子:调查时段全院 (监测病区)住院患者中处于医院感染状态 (调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生医院感染)的人 (例次)数;

分母:确定时段曾住院 (监测病区)的患者人数,即同期出院 (监测病区)人数+期末在院 (监测病区)人数。

【指标意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况,为准确掌握医院感染现状,判断变化趋势,采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

【指标依据】《医院感染管理质量控制指标 (2015年版)》。

(三)医院感染病例漏报率

【计量单位】百分比 (%)

【指标定义】应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

【指标导向】逐步降低。

【计算方法】

【指标说明】分子:确定时段全院 (监测病区)临床医师应报告但未上报确认的医院感染病例数;

分母:确定时段全院 (监测病区)临床医师应报告但未上报确认的医院感染病例数+临床医师主动上报的医院感染病例数。

【指标意义】反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

【指标依据】《医院感染管理质量控制指标 (2015年版)》。

(四)多重耐药菌感染发现率

【计量单位】百分比 (%)

【指标定 义】 多重耐药菌主要包括:耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌 (MRSA)、耐万古霉素肠球(VRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 (CRABA)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 (CRPAE)。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数 (例次数)与同期住院患者总数的比例。

【指标导向】监测比较。

【计算方法】

【指标意义】反映医院内多重耐药菌感染的情况。

【指标说明】分子:确定时段全院 (监测病区)住院患者中同期检出导致医院感染的特定多重耐药细菌的人数。

分母:确定时段全院 (监测病区)曾住院的患者人数,即同期出院(监测病区)人数+期末在院 (监测病区)人数。

【指标依据】《医院感染管理质量控制指标 (2015年版)》。

(五)多重耐药菌感染检出率

【计量单位】百分比 (%)

【指标定义】多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。

【指标导向】监测比较。

【计算方法】

【指标意义】反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。

【指标说明】分子:确定时段全院 (监测病区)住院患者中同期检出特定多重耐药细菌的例次数。

分母:确定时段全院 (监测病区)住院患者中同期检出特定细菌的例次数。

【指标依据】《医院感染管理质量控制指标 (2015年版)》。

(六)医务人员手卫生依从率

【计量单位】百分比 (%)

【指标定义】受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。

【指标导向】逐步提高。

【计算方法】

【指标说明】分子:医务人员手卫生执行次数。

分母:同期医务人员手卫生时机数。

【指标意义】描述医务人员手卫生实际执行依从程度,反映医务人员手卫生执行情况。

【指标依据】《医院感染管理质量控制指标 (2015年版)》。

(七)住院患者抗菌药物使用率

【计量单位】百分比 (%)

【指标定义】住院患者中使用抗菌药物 (全身给药)患者人数占同期住院患者总数的比例。

【指标导向】监测比较。

【计算方法】

【指标说明】为便于统计,住院患者中使用抗菌药物 (全身给药)人数和住院患者总数均以出院患者的人数计算。

【指标意义】反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。

【指标依据】《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定,综合医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%;口腔医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过70%;肿瘤医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过40%;儿童医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%;精神病医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过5%;妇产医疗机构 (含妇幼保健院)住院患者抗菌药物使用率不超过60%;《医院感染管理质量控制指标 (2015年版)》。

(八)抗菌药物治疗前病原学送检率

【计量单位】百分比 (%)

【指标定义】以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者,使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。

病原学检验项目包括:各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。

【指标导向】监测比较

【计算方法】

【指标说明】分子:确定时段全院 (监测病区)住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物前病原学送检的人数;

分母:确定时段全院 (监测病区)住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物的人数。

【指标意义】反映抗菌药物使用的规范性。

【指标依据】《医院感染管理质量控制指标 (2015年版)》。

(九)I类切口手术部位感染率

【计量单位】百分比 (%)

【指标定义】考核年度发生Ⅰ类切口手术部位感染人次数占同期I类

切口手术台次数的比例。

【指标导向】逐步降低。

【计算方法】

【指标说明】分子:Ⅰ类切口手术部位感染人次数即出院患者手术为Ⅰ类切口且病案首页中切口愈合等级字段填报为 “丙级愈合”(代码为3)选项的人数。同一患者同一次住院有多个Ⅰ类切口丙级愈合手术,按1人统计。

分母:同期Ⅰ类切口手术台次数是指同期出院患者手术为Ⅰ类切口人数,同一患者同一次住院多个Ⅰ类切口手术,按1人统计。Ⅰ类切口是指手术切口为无菌切口;手术切口感染包括表浅手术切口感染和深部手术切口感染;Ⅰ类切口丙级愈合是指无菌手术切口发生切口化脓的情况。切口愈合等级包括甲级愈合 (切口愈合良好)、乙级愈合(切口愈合欠佳)、丙级愈合 (切口化脓)和其他愈合 (出院时切口愈合情况不确定)。

手术名称和编码参阅 《手术操作分类代码国家临床版3.0 (2022汇总版)》。

【指标意义】监测Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率,反映—医院对接受Ⅰ类切口手术患者医院感染管理和防控情况。

【指标依据】《全国医疗卫生系统 “三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定清洁手术切口感染率≤1.5%;《医院感染管理质量控制指标 (2015年版)》《三级公立医院绩效考核操作手册 (2023版)》。

(十)Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率

【计量单位】百分比 (%)

【指标定义】Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期Ⅰ类切口手术患者总数的比例。

【指标导向】监测比较

【计算方法】

【指标说明】分子:确定时段全院 (监测病区)住院患者中同期Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的手术例数。

分母:确定时段全院 (监测病区)住院患者中同期Ⅰ类切口手术的例次数。

【指标意义】反映Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防用药使用及管理情况。

【指标依据】 《医院感染管理质量控制指标 (2015年版)》; 《全国医疗卫生系统 “三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用的比例不超过30%;《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定,Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用的比例不超过30%,其中,腹股沟疝修补术 (包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

(十一)血管内导管相关血流感染发病率

【计量单位】千分率 (‰)

【指标定义】使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。

【指标导向】逐步降低。

【计算方法】

【指标说明】分子:确定时段全院 (监测病区)住院患者中同期新发中央血管导管相关血流感染的例次数。

分母:确定时段每日凌晨0点时全院 (监测病区)住院患者中中央血管导管使用人数之和。

【指标意义】反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力。

【指标依据】《医院感染管理质量控制指标 (2015年版)》。

(十二)呼吸机相关肺炎发病率

【计量单位】千分率 (‰)

【指标定义】使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。

【指标导向】逐步降低。

【计算方法】

【指标说明】分子:确定时段全院 (监测病区)住院患者中同期新发呼吸机相关肺炎的例次数。

分母:确定时段每日凌晨0点时全院 (监测病区)住院患者中呼吸机使用人数之和。

【指标意义】反映呼吸机相关肺炎情况和院感防控能力。

【指标依据】《医院感染管理质量控制指标 (2015年版)》。

(十三)导尿管相关泌尿系感染发病率

【计量单位】千分率 (‰)

【指标定义】使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。单位:例/千导尿管日。

【指标导向】逐步降低。

【计算方法】

【指标说明】分子:确定时段全院 (监测病区)住院患者中同期新发尿道插管相关泌尿道感染的例次数。

分母:确定时段每日凌晨0点时全院 (监测病区)住院患者中尿道插管人数之和。

【指标意义】反映导尿管相关泌尿系感染情况和院感防控能力。

【指标依据】《医院感染管理质量控制指标 (2015年版)》。