非对称 4 孔法腹腔镜袖状胃切除术的临床应用

非对称 4 孔法腹腔镜袖状胃切除术的临床应用

鲍峰，阮敏，邓志刚，向春华，智星，尚建英

电子科技大学附属绵阳医院（绵阳市中心医院）普外科（四川绵阳  621000）

引用本文：鲍峰, 阮敏, 邓志刚, 向春华, 智星, 尚建英. 非对称4孔法腹腔镜袖状胃切除术的临床应用. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(3): 268-272. doi: 10.7507/1007-9424.202210029

摘  要

目的　

探讨非对称4孔法腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）的临床应用价值。

方法　

回顾性分析2021年6月至2022年5月期间绵阳市中心医院收治的114例肥胖症患者的临床资料；114例患者均采用非对称4孔法行LSG。观察手术情况、术后情况以及术后3个月患者对手术切口的满意情况。 

结果　

114例患者均成功施行非对称4孔法LSG，无中转开腹。手术时间（68～160）min、（104.2±26.1）min，术中出血量（2～50）mL、（10.7±7.6）mL，术后住院时间（3～6）d、（4.0±0.7）d。114例患者中，术后发生切口脂肪液化8例（7.0%），术后24 h内出现恶心呕吐68例（59.6%），无严重并发症发生，如消化道出血、腹腔出血、胃漏等。本组114例患者均获随访，随访时间3～14个月，中位随访时间6个月。在随访中，出现脱发40例（35.1%），发生轻度贫血3例（2.6%）；114 例患者术后3个月随访对手术切口的满意情况：不满意2例（1.8%），满意64例（56.1%），非常满意48例（42.1%），满意率为98.2％（112/114）。

结论　

非对称4孔法LSG安全、可行，不影响手术切口的美容效果。

Gagner等[1] 于2003年报道了首例腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG），从最初用于胆胰转流十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS）的第一阶段过渡手术逐渐成为一种独立的手术方式。近年来LSG发展迅速[2-4]，2021年统计我国22 331例腹腔镜减重手术中，LSG 达18 533例，占总数的83%[5]。LSG手术由于操作简单，技术难度较低，从而易于掌握，使其学习曲线较短，在多项研究中均表现出较好的远期效果[6-8]，而恢复快，并发症发生率低[9-10]，特别适合于我国肥胖人群身体质量指数（body mass index，BMI）相对较低和医疗环境的特点，近年来在全国各地各大医院陆续开展[5]。随着腹腔镜微创技术和器械的进步，在保证手术安全性的同时，如何兼顾腹部小切口的美观效果是越来越多减重外科医生追求的目标。普遍认为手术操作孔越多，安全性越高，操做也更加简便；相反操作孔越少，操作技术难度越大，对术者的要求越高，学习曲线相对较长。如何兼顾手术操做的简便性和美容效果，特别是对于初学者来说，如何保证手术安全和缩短学习曲线就更加重要。目前LSG多采用5孔法，4孔法或3孔法[11]，笔者团队设计了非对称4孔法LSG，以期实现在保证手术安全性的同时，不影响手术切口美观效果，并降低手术难度，缩短学习曲线。本研究回顾性分析笔者所在医院于2021 年6 月至2022年5月期间收治的肥胖症患者的临床资料，均进行了非对称4孔法LSG，探讨该方法的临床应用价值。

1　资料与方法

1.1   一般资料

回顾性收集114例肥胖症患者的临床资料，男25例，女89例；年龄16～62岁、中位年龄32岁；BMI为 27.5～47 kg/m2、（34.4±3.9）kg/m2。114例患者中，合并高血压病39例，合并睡眠呼吸暂停综合征51例，合并高脂血症61例，合并2型糖尿病15例，合并脂肪肝68例，合并高尿酸血症66例。本研究通过了绵阳市中心医院伦理委员会的审批，患者及家属均签署知情同意书。

1.2   纳入标准和排除标准

纳入标准：

① 符合《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2019） 》制订的手术标准[12]；

② 年龄为16～65岁；

③ BMI ≥32.5 kg/m2或BMI ≥27.5 kg/m2经内科治疗和改变生活方式无效，且存在合并症者，或至少符合2项代谢综合征组分者；

④ 内科减重治疗失败。

排除标准：

① 年龄 ＜16岁或 >65岁；

② 继发性肥胖或1型糖尿病；

③ 不能耐受手术或主要器官功能严重异常；

④ 依从性差，或者精神疾病，以及不同意参加本研究者；

⑤ 资料不全者。

1.3   治疗

1.3.1   手术方法

由同一主刀的手术团队完成，采用非对称4孔法 LSG。患者气插全麻仰卧大字位，头高脚低，向右侧倾斜约15°。患者两腿之间站立持镜助手，主刀位于患者右侧站立，患者头左侧放置显示屏。

主要手术步骤：

① 于脐上方横行切开皮肤约10 mm 长，穿刺置入10 mm穿刺鞘，作为观察孔，建立气腹，气腹压为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；于右肋缘下锁骨中线和剑突下0.5 cm处分别穿刺置入5 mm 穿刺鞘，右肋缘下锁骨中线戳孔为副操作孔，剑突下戳孔为辅助暴露孔；于右肋缘下戳孔与脐上方戳孔之间置入12 mm穿刺鞘，作为主操作孔。

② 普通针持经剑突下戳孔上挑肝左叶，针持尖端夹住食管裂孔附近的覆膜后扣紧，暴露胃底（图1a）。

③ 于胃结肠韧带中部开始紧贴胃而不伤胃，向上游离大网膜至胃底部His角，向大网膜远端游离至幽门，超声刀凝闭切断胃短血管和胃后血管，完全游离胃大弯侧和胃底，近端至膈肌脚，远端至幽门下方（图1b～1f）。

④ 置入36Fr支撑胃管，吸净胃内容物，展平胃壁，辅助支撑胃管通过幽门，切割闭合器自幽门上2～4 cm作为切除起点，切缘距胃小弯约3 cm，在支撑胃管的指引下向上依次分别用绿钉2个，蓝钉3～5个逐次切割闭合，完全切除胃底及大弯侧胃体，完整保留贲门及周围部分组织，建立容积约60～80 mL的袖状胃；术中若发现食管裂孔疝，则须同期进行术中修补（图1g和1h）。

⑤ 用3-0倒刺线浆肌层连续缝合包埋加固胃体切缘，之后再将大网膜用3-0倒刺线连续缝合固定于胃切缘（图1i～1k）。

⑥ 清点器械，拔除胃支撑管，从主操作孔取出标本，皮内缝合各穿刺孔，不放置引流管及胃管（图1l）。

图1　示非对称4孔法 LSG的主要手术操作步骤

a：普通针持经剑突下孔辅助暴露胃底；b：于胃结肠韧带中部开始向上游离大网膜至胃底部；c：向大网膜远端游离至幽门；d：超声刀凝闭切断胃短血管；e：超声刀凝闭切断胃后血管；f：显露膈肌脚；g：距幽门2～4 cm处开始切割闭合器切除胃大弯，切缘距胃小弯约3 cm；h：保留贲门周围部分组织；i：3-0倒刺线连续浆肌层包埋缝合胃切缘；j：3-0倒刺线连续缝合固定大网膜于切缘；k：缝合完毕后的小胃囊；l：手术切口

1.3.2   术后治疗

若术后患者清醒、呼吸平稳，可拔除气管插管，麻醉复苏室观察1～2 h后送回普通病房；若患者气道狭窄严重，属困难气道，拔管困难，术后须送重症监护室，待自主呼吸平稳后拔管观察24 h再送回普通病房。术后2 h开始试饮水并在家属或护工帮助下开始下地活动。术后第1天饮水100 mL，第2天饮水500 mL，第3天饮水1 500 mL；术后第3天口服碘海醇行CT检查或上消化道造影检查，如无异常即可出院。术后按照《减重手术的营养与多学科管理专家共识》 [13]的方案进行维生素及微量元素补充。具体方案为：每日饮水量应 ＞2 000 mL，蛋白质摄入量为 60～80 g/d；口服补充多种微量元素和复合维生素制剂（2 次/d），制剂应包含B族维生素、叶酸、铁、钙、维生素D等，同时需满足每日摄入制剂含8 mg锌、2 mg 铜。

1.4   观察指标和评价标准

1.4.1   观察指标

① 手术情况：包括手术时间和术中出血量；

② 术后情况：包括术后住院时间和并发症发生及治疗情况；

③ 随访情况：包括营养相关并发症及患者对手术切口的满意情况。

1.4.2   手术切口满意情况评价标准

切口满意度评分满分为100分，患者自行打分评价。评价为满意需评分达到80～90分，评价为不满意为评分小于80 分，评价为非常满意需评分达到90分以上。满意率=（满意例数+非常满意例数）/患者总例数×100%[14]。

1.5   随访

采用电话、微信和门诊方式进行随访，了解术后并发症发生情况以及患者术后3个月时对手术切口的满意情况，随访时间截至2022年8月31日。

2　结果

2.1   手术情况

114例患者均成功施行非对称4孔法LSG，无中转开腹。手术时间 68～160 min、（104.2±26.1）min，术中出血量 2～50 mL、（10.7±7.6）mL。

2.2   术后情况

114例患者术后无严重并发症发生，包括腹腔出血、消化道出血、胃漏等。8例（7.0%）术后发生右侧12 mm主操作孔或脐部10 mm观察孔脂肪液化，经换药处理后均于1个月内完全愈合；术后24 h内出现恶心呕吐68例（59.6%），其中1例出现持续呕吐，经内镜下放置鼻肠管10 d后缓解出院，其余患者均经对症治疗后2 d左右缓解。3例（2.6%）出院1周后出现脱水、电解质紊乱，再次住院治疗，予以常规补液治疗后好转出院。114例患者术后住院时间3～6 d、（4.0±0.7）d。

2.3   随访情况

本组114例患者均获随访，随访时间3～14个月，中位随访时间6个月。在随访过程中有40例（35.1%）患者出现脱发，发生轻度贫血3例（2.6%）。无肌萎缩、神经炎、骨质疏松、低蛋白血症等并发症发生。患者对手术切口的满意情况：不满意2例（1.8%），满意64例（56.1%），非常满意48例（42.1%），满意率为98.2%（112/114）。

3　讨论

目前，LSG手术方式主要有5孔法、4孔法、3孔法、单孔法等[11, 15]。单孔法美容效果最佳，但技术要求相对较高，需要用到特殊的单孔器械，适用于BMI较小和腹腔内脏脂肪相对较少的患者[11]。5孔法是早期开展较多的手术方式，相对安全性较高，但需要助手配合，腹部切口美容效果欠佳。Tranchart等[15]通过回顾性研究1 122例LSG患者，其中610例行单孔LSG，512例行传统多孔LSG，通过倾向性匹配的方法比较发现，单孔组手术时间平均延长15 min（P<0.001），术后并发症发生率相近，术后切口疝发生率及1年总身体质量下降百分数差异均无统计学意义 （P>0.05），认为单孔LSG是安全可行的。3孔法是目前应用较多的一种方式，单人操作，打孔数目相对较少，但术中需专门采用悬吊线悬吊肝脏，以有效暴露胃底[16]，但对于存在重度脂肪肝或左肝肥厚等情况，往往由于悬吊线的张力不够致显露胃底效果不佳。Consalvo等[17]通过对90例肥胖患者的随机对照研究发现，与5孔法相比，3孔法手术时间较长 ［（51.5±10.53） min 比（43.1±8.5）min，P =0.000 4］，但患者对手术切口更满意，100%女性和95.2%男性更愿意选择3孔法。Spivak等[18]通过回顾性分析65例女性患者行4孔法LSG，平均年龄40.3岁， BMI为 35～57 kg/m2、（41.1± 4.2） kg/m2，该4孔法的其中3个戳孔位于中下腹或脐侧褶皱处，美容效果较好，但由于该方法戳孔位置靠下，需要用到加长的器械，同时在操作胃底及贲门附近时会增加操作难度，特别是对于腹腔内大网膜较多，空间较小的患者而言难度更大。

国内吴立胜等[19]也报道了4孔法LSG，其各孔均位于上腹部，其中剑突下 5 mm戳孔置入弹簧钳掀起肝左叶暴露胃底及贲门，另外需要用到3个10 mm戳孔，其中1个位于脐部，另外2个对称分布，是对既往对称3孔法[16]的改良，认为该方法便于优先分离胃后壁，易于游离胃底，对助手要求较低。本组病例采用非对称4孔法LSG，剑突下5 mm戳孔，用普通针持上挑肝左叶，针持尖端夹住食管裂孔附近的覆膜后扣紧，可有效暴露胃底部，术中显露满意；若遇肝圆韧带肥厚影响视野，也可于剑突靠右侧于肝圆韧带右侧穿刺入5 mm穿刺鞘，后于肝圆韧带右侧伸入针持上挑肝左叶，也可达到较好的显露效果。本方法不需悬吊线悬吊肝脏，也无需专门的辅助肝叶拉钩，简单易行，可完全满足术中显露需要；剑突下戳孔很小，不影响术后美观。随访本组患者术后对切口的满意情况，结果总体满意度达到98.2%（112/114），仅2例患者对切口美容效果不满意，主要是不满意右侧主操作孔较大，本身又是瘢痕体质，造成术后瘢痕较明显所致，与剑突下切口无关。与既往报道的4孔法[11, 19]相比，本方法腹壁只有1个12 mm戳孔，且术中操作时，由于操作孔均位于右侧，不影响持镜手操作，主刀与持镜手视野相同，利于相互配合；同时主刀站于右侧，利于胃底部显露和操作，也有利于切割闭合器的使用。

术后恶心呕吐在LSG术后发生率较高，研究报道术后24 h内恶心呕吐的发生率高达约65%[20]，本组病例中术后24 h内恶心呕吐的发生率59.6%（68/114），与既往报道结果相近，多数为术后早期反应，经积极对症治疗后2 d缓解，有1 例出现持续呕吐，经胃镜及造影检查考虑为术后胃角处扭转所致，经内镜下放置鼻肠管10 d后缓解出院。本组病例中有3 例（2.6%）出院1周后出现脱水、电解质紊乱，与进食后呕吐及无法按医嘱补充充足的电解质及液体有关，经再次住院治疗，予以常规补液治疗后好转出院。Suh等[21]通过回顾性分析2014–2017年197例行胃旁路术和252例行LSG患者，发现LSG患者术后呕吐发生率是胃旁路术的2倍，术后30 d再入院率也显著高于胃旁路术。因此LSG术后的密切随访十分关键，当出现严重呕吐等症状时应及时就医，以避免严重脱水、肾功能衰竭等严重并发症的发生。

术后脱发也是LSG术后常见现象，研究报道发生率高达38%～77%左右[22-25]，多于术后3个月时明显，本组病例在随访过程中有40例（35.1%）患者出现脱发，低于既往的研究报道，可能与本组患者术后按照《减重手术的营养与多学科管理专家共识》 [13]推荐，常规予以补充锌、叶酸、微量元素以及随访时间尚短有关。郭海军等[22]通过对54例行LSG肥胖症患者分析发现，54例患者中42例出现脱发，术后多余体质量减少率和叶酸是影响LSG术后脱发的独立危险因素。Zhang等[26]通过对18项研究包含2 538例患者的系统回顾和meta分析发现，脱发是减重手术后的普遍现象，发生率约57%，特别是在年轻女性患者中，与血清锌水平、叶酸和铁蛋白较低有关。

本研究也存在不足，因本研究为单中心回顾性研究，且随访时间较短，对营养不良相关并发症的研究尚需延长随访时间，这也是我们后续努力的方向。

综上，非对称4孔法LSG安全、可行，有利于充分暴露胃底及周围血管，主刀和扶镜手视野相同，主刀右侧站位，有利于切割闭合器的使用，操作简单，特别适合于处于学习曲线的临床医生，剑突下戳孔不影响术后美容效果，可完全满足术中显露的需要，值得临床应用推广。

重要声明和参考文献略。

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