腹腔镜袖状胃切除术治疗男女肥胖症疗效差异分析：历史性队列研究

腹腔镜袖状胃切除术治疗男女肥胖症疗效差异分析：历史性队列研究

李浩天1，朱孝成2，姚立彬2，洪健2，邵永2

1. 徐州医科大学研究生院（江苏徐州 221004）

2. 徐州医科大学附属医院胃肠外科（江苏徐州 221002）

引用本文：李浩天, 朱孝成, 姚立彬, 洪健, 邵永. 腹腔镜袖状胃切除术治疗男女肥胖症疗效差异分析：历史性队列研究. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(3): 273-278. doi: 10.7507/1007-9424.202210009

摘  要

目的 

比较男性和女性肥胖患者行腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）后的减重及代谢改善效果差异。

方法 

按照纳入和排除标准，回顾性收集徐州医科大学附属医院减重代谢外科2020年1月至2021年6月期间行LSG且具有完整术前和术后第1、3、6、12个月时的随访数据的患者，比较男性和女性肥胖患者的减重及代谢改善效果以及术后第12个月时的糖尿病和高血脂缓解情况。

结果

本研究最终纳入符合条件的肥胖患者129例，其中男性44例、女性85例。男性肥胖患者术前的体质量指数、空腹血糖水平及胰岛素水平均高于女性肥胖患者（P<0.05）。① LSG后的减重效果：无论是男性肥胖患者还是女性肥胖患者，在观察时间范围内，体质量指数变化值（本研究中所有指标的变化值均为术前与术后的差值）、多余体质量减少百分比和总体质量减少百分比均呈持续上升趋势（P<0.05）；在术后第1、3个月时男性患者体质量指数变化值高于女性患者且差异有统计学意义（P<0.05），在术后第3、6、12个月时男性患者多余体质量减少百分比低于女性患者（P<0.05）。② LSG后的代谢改善效果：无论是男性患者还是女性患者，血糖和血脂代谢指标（ΔFBG、ΔINS、 ΔHbA1c、ΔTC 和 ΔTG）术后1个月时变化最快，3个月后变化趋平，且除了男性 ΔTC（P>0.05） 指标外，男女患者在术后各时点总体比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后男性患者的空腹血糖（第1、3、6、12个月）和胰岛素（第3、6、12个月）变化值高于女性患者（P<0.05）。男性和女性患者在术后第12个月时糖尿病缓解率和高血脂缓解率均较高但2组间比较差异无统计学意义 ［64.7%（11/17）比81.0%（17/21），χ2=0.578，P=0.447；73.9%（17/23）比84.4%（27/32），χ2=0.378，P=0.539］。

结论  

从本研究结果看，LSG是一种有效的治疗肥胖及其相关并发症的方法，对男女肥胖患者都有较好的治疗效果，可对代谢状态较差的男性肥胖患者建议尽早进行减重手术。

全球肥胖患病率呈指数增长[1-3]，肥胖及其相关合并症如糖尿病、高血压、高血脂、心血管疾病、肿瘤等会致肥胖患者的生活质量下降和寿命缩短[4-7]。减重手术已作为目前治疗肥胖及改善代谢的一种方法，根据《中国肥胖代谢外科数据库：2021年度报告》 [8]的数据显示，全国年减重手术量超过25 000例，腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因良好的减重效果、相对简便的手术操作、并发症发生率低等优点，使它在临床上开展得最多。LSG在国内约占所有减重手术的83.0%[8]，在国际上约占所有减重手术的55.4%[9]。根据2019的文献[10]报道，接受减重手术的患者中超过70%是女性，单独报道男性减重手术效果的研究较少，可能由于对男性减重手术后的效果了解有限，因而减重手术在男性患者中开展较少。因此，本研究分析了LSG在男女肥胖患者中的实施情况以及减重及代谢改善效果的差异。

1　资料与方法

1.1   临床资料

回顾性收集徐州医科大学附属医院（简称“我院” ）减重代谢外科中心2020年1月至2021年6月期间接受LSG的患者。患者纳入标准：① 首次行LSG的患者；② 体质量指数（body mass index，BMI）≥30.0 kg/m2；③ 年龄18～65岁；④ 有严格按照术后第1、3、6及12个月时随访的完整数据。排除标准：① 除LSG外的其他减重手术；② LSG合并其他手术（如胆囊切除术、阑尾切除术、食管裂孔疝修补术等）；③ 术后发生严重并发症（瘘或出血）；④ 术后1年内怀孕者；⑤ 术后随访数据不完整；⑥ 不同意参与本研究。本研究患者均签署手术知情同意书且符合我院医学伦理学规定。

1.2   手术方法

所有LSG均由同一主刀医师及其手术团队完成。LSG示意图见图1a。手术方法：麻醉成功后，患者取平卧位，术野常规消毒，铺无菌巾。采用气腹针建立气腹，采取3孔法（脐上穿刺12 mm Trocar作为主操作孔，左肋缘下3 cm锁骨中线处做小切口穿刺10 mm Trocar作为观察孔，右腹对称点穿刺5 mm Trocar作为副操作孔），悬吊肝脏暴露手术视野（图1b）。自幽门环以远约4 cm处以超声刀依次沿胃大弯侧紧贴胃壁离断大网膜至脾门（图1c），继续离断胃网膜左血管及胃短血管各分支，直至His角。完全游离胃底胃后壁（图1d）。自口腔放置36F支撑胃管至幽门处。以支撑胃管为导引，自幽门上方约4 cm处胃大弯侧贴近支撑胃管处夹闭腔内直线切割闭器（图1e）。依次切割闭合胃壁组织直至贲门His角处偏左1.5 cm（图1f），完整切除大弯侧胃及胃底组织，剩余残胃呈管状。以3-0倒刺线连续浆肌层缝合包埋胃切缘（图1g），并间断与附近胰包膜组织缝合固定防止术后胃扭转（图1h）。检查腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误，将切除胃壁组织放入取物袋内自12 mm Trocar孔处取出，最后止血，再次清点纱布，拔除胃管，拆除肝脏悬吊装置，逐层关腹，不常规放置引流管，标本送病理检查。

图1　为LSG示意图及手术过程中主要步骤的照片

a：LSG示意图；b：悬吊肝脏暴露手术视野；c：游离胃大网膜；d：游离胃底；e：置入支撑胃管并闭合第 1 枪；f：沿支撑胃管向胃底闭合；g：倒刺线连续浆肌层缝合；h：加固后的LSG

1.3   收集资料

术前及术后第1、3、6、12个月时患者的BMI、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、血红蛋白A1c（hemoglobin A1c，HbA1c）、胰岛素（insulin，INS）、总胆固醇（total cholesterol，TC）及甘油三酯（triglyceride，TG）数据，并计算这些指标相应的变化值（用“Δ”表示，其计算公式均为术前与术后的差值），同时计算多余体质量减少百分比（percentage of excess body weight loss，EWL%）和总体质量减少百分比（percentage of total body weight loss，TWL%），其中TWL%=（术前体质量–术后体质量）/术前体质量；EWL%=（术前体质量–术后体质量）/（术前体质量–标准体质量），标准体质量为BMI为25 kg/m2的体质量[11-12]。同时分析术后第12个月时的糖尿病和高血脂缓解情况。糖尿病和高血脂治疗效果判定参考《肥胖与代谢病外科疗效报告的标准规范》 [11]，糖尿病缓解标准为在不应用任何降糖药物治疗的情况下，糖代谢生化指标正常即HbA1c ＜6%且FBG ＜5.6 mmol/L；高血脂缓解标准为停用降脂药物且血脂水平正常，包括TC ＜5.2 mmol/L且TG ＜1.7 mmol/L。

1.4   统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。计量资料经正态分布检验，符合正态分布者采用均数±标准差（x±s）描述且组间比较采用独立样本比较的t检验，不符合正态分布者以中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）描述且组间比较采用两独立样本比较的非参数检验。计数资料采用例数（百分比，%）描述且组间比较采用成组卡方（χ2）检验。对于重复测量数据采用重复测量资料的方差分析。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1   纳入患者的基本情况

我院减重代谢外科中心2020年1月至2021年6月期间共行减重手术496例，排除其中LSG联合双通道手术68例、LSG合并其他手术（如胆囊切除手术、阑尾切除术、食管裂孔修补术）15例、术后出血和瘘各1例、随访数据不完整患者282例。本研究最终纳入符合条件的肥胖患者129例，其中男性44例（34.1%），女性85例（65.9%）。男性和女性肥胖患者术前资料见表1。从表1可见，男性肥胖患者术前的BMI、FBG水平及INS水平均高于女性患者（P<0.05），二者在其他资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2   减重效果

男性和女性肥胖患者的ΔBMI、EWL%及TWL%指标变化结果见图2a~2c，其球形检验、时间与组别间的交互效应、组间效应及时间效应总体比较结果见表2，组间及组内总体比较结果见表3。① 组内比较：无论是男性还是女性肥胖患者，ΔBMI、EWL%及TWL%这3个指标在术后各个时间点总体比较差异均有统计学意义（P<0.05）且在观察时间范围内均呈升高趋势。② 组间比较：ΔBMI指标在术后第1、3个月时组间总体比较差异均有统计学意义（P<0.05）且在相应时间点男性高于女性（P<0.05）；EWL%指标在术后第3、6、12个月时组间总体比较差异均有统计学意义（P<0.05）且在相应时间点男性低于女性（P<0.05）；TWL%指标术后各时间点男性和女性肥胖患者间总体比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

图2　示男性和女性患者LSG后的减重效果及代谢指标变化情况

a：ΔBMI；b：EWL%；c：TWL%；d：ΔFBG；e：ΔINS；f：ΔHbA1c；g：ΔTC；h：ΔTG。相应时间点男性和女性患者比较，*P<0.05

2.3   代谢改善情况

2.3.1   血糖及血脂指标变化情况

男性和女性肥胖患者的血糖及血脂指标变化结果见图2d~2h，其球形检验、时间与组别间的交互效应、组间效应及时间效应总体比较结果见表2，组间及组内总体比较结果见表3。① 组内比较：无论是男性还是女性肥胖患者，血糖和血脂代谢指标（ΔFBG、ΔINS、ΔHbA1c、ΔTC和ΔTG），术后1个月时变化最快，3个月后变化趋平，且除了男性 ΔTC（P>0.05）指标外，男女患者在术后各时点总体比较差异均有统计学意义（P<0.05）。② 组间比较：术后男性患者的ΔFBG （第 1、3、6、12 个月）和ΔINS （第 3、6、12 个月）变化值高于女性患者（P<0.05）；ΔHbA1c、ΔTC和ΔTG指标在男性和女性患者在相应时间点比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.3.2   肥胖合并症的改善情况

男性和女性肥胖患者在术后第12个月时糖尿病缓解率和高血脂缓解率均较高，虽然女性患者术后糖尿病和高血脂缓解率高于男性患者，但经χ2检验比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3　讨论

2016的文献[1]报道，全球范围内约11%的男性和15%的女性患有肥胖（BMI ≥30 kg/m2）；我国2021的文献[13]报道，男性肥胖率约为14.5%，女性肥胖率约为14.6%。肥胖不仅是个人的代谢问题，也是一个社会经济问题，医学界一直在寻找解决这一问题的最佳方法[14]。肥胖症的病因复杂多样，是遗传、生理、环境、文化等多种因素相互作用的结果[15-16]，其危害涉及全身多个系统，一般的减肥方法包括加强体育运动、膳食管理、药物治疗等[17-19]，具有治疗时间长、维持难度大、容易反弹等局限性，常导致减重失败，对于病态性肥胖患者的长期体质量控制收效甚微。

减重手术已被证实是治疗病态肥胖及伴随疾病的最有效方法[20-21]。总体而言，与女性相比，男性因肥胖而积极地追求体质量管理策略和医疗保健服务的动力较小，在接受减重手术的患者中超过7%是女性，此差异在一定程度上被认为是受社会心理和文化因素的影响[10, 22-23]。Fallon等[24]的研究表明，72.8%～94.0%的超重或肥胖男性和56.7%～85.0%的超重或肥胖女性对自己的健康状况感到满意，男性可能错误地认为减肥手术的唯一目的是改善身体形象，而没有认识到长期肥胖对健康的负面影响，直到其合并症出现才开始寻求治疗。在本研究中也发现，接受减重手术的男性肥胖患者占比低于女性（34.1%比65.9%），并且男性患者肥胖程度还很严重（P<0.001），而且在是出现并发症（如FBG、INS及TG较高）时才选择减重手术。

目前LSG是国内外实施最多的减重手术，它不仅可以缩小胃容积、限制食物摄入量，还可加速液体和固体的胃排空和小肠转运速度、增加血清胆汁酸水平、改变胃肠道激素水平[25-29]。因此本研究也选择接受LSG的患者进行分析，分析男性和女性肥胖患者术后的治疗效果差异。在本研究中，采用ΔBMI、EWL%和TWL%指标评估LSG的减重效果，结果显示，在随访期间，无论男性还是女性，LSG的减重效果明显，体现在术后BMI持续低于术前，且EWL%和TWL%持续呈上升趋势（P<0.05），并且还发现ΔBMI在术后第1、3个月男性高于女性（P<0.05），虽然在术后第6、12个月时ΔBMI在男性和女性患者间比较差异无统计学意义，但男性患者术后ΔBMI仍高于女性，且随访至术后第12个月时男性和女性患者的BMI降至接近正常水平，大部分（62例）女性患者和一半以上（23例）男性患者摆脱了肥胖。在本研究中发现，EWL%女性高于男性，此结果可能与EWL%的计算公式有关，女性患者术前体质量较低，与理想体质量（BMI=25 kg/m2）较接近，导致女性患者EWL%计算公式中分母较男性患者稍小，从而导致女性术后EWL%较大；从TWL%指标看，在术后各随访时间点男性和女性肥胖患者间比较差异无统计学意义（P>0.05），提示男性和女性肥胖患者接受LSG的减重效果均较好。

从血糖和血脂代谢方面看，男女肥胖患者在LSG术后血糖和血脂代谢状态较术前均有明显好转。LSG术后ΔFBG和ΔINS指标在术后第3、6、12个月时男性均高于女性，提示男性患者LSG术后血糖缓解效果明显；男女肥胖患者术后血脂指标变化值比较差异无统计学意义（P>0.05），但术后血脂均得到显著改善。此外，本研究中在术后第12个月时糖尿病和高血脂缓解率均较高且在男性和女性患者间比较未见有统计学意义上的差异。

总之，从本研究结果看，LSG是一种有效的治疗肥胖和肥胖并发症的方法，术后随访结果显示，减重效果和代谢改善均较好，因此，需要开展公共卫生运动，向肥胖患者宣教，特别是男性，使他们认识到减重手术并非只是改善身体形象的手术，而是治疗和预防疾病的重要手段。但也需要看到本研究存在的不足：① 本研究中心2020年1月至2021年6月期间行单纯LSG减重手术496例，但随访数据不完整病例较多，导致样本量较小，降低了证据力度，以后需注意数据保存的完整性以增加样本量，同时继续保持LSG术后患者的随访，观察持续的减重治疗效果。② 减重手术结果与多种因素有关，如患者的性别、年龄、身体活动、术前体质量、饮食建议依从性等，仍需进一步研究各因素对不同性别减重结果的影响。③ 本研究只分析了LSG手术对男女患者的减重效果，未分析其他减重手术对男女患者的减重效果，以后可分析不同手术方式对男女患者的减重效果的影响，以选择更合适及效果更好的减重方式。

重要声明和参考文献略

版权声明：本文为《中国普外基础与临床杂志》首载文章，其他公众号等传播媒体如需转载，需联系本刊编辑部获取授权，并将“本文刊发于《中国普外基础与临床杂志》，年，卷（期）：起止页或本文刊发于《中国普外基础与临床杂志》，年，优先出版”标注于醒目位置，谢谢合作！

打赏