ICU 减少气管切开术对沟通和吞咽的影响的新进展

重症病房(ICU) 中大约 14%的通气患者接受气管切开术，这对沟通、吞咽和其他合并症有深远影响。患者的困难通常起源于气管切开术插入之前，主要是由于气管插管时间延长以及拔管后吞咽困难和喉部损伤非常常见。虽然插入气管切开术增加功能性交流和口腔摄入的几率，但它会加剧先前的困难，特别是通过阻止气流通过喉咽。患者报告说，失声是他们在 ICU 体验中最令人痛苦的方面之一，并且语音比其他通信方式更受重视。ICU 患者经常感到口渴，重新开始进食是改善心理健康复健的重要里程碑。ICU 气管切开患者吞咽困难两个主要特征是喉咽感觉减弱和声门下压力降低。  

恢复喉咽气流和声门下压力的重要性  

共识是减少气管切开术对交流和吞咽影响最佳方法是恢复喉咽气流和声门下压力。实现这一目标的两种主要方法是 (1) 使气管切开气囊放气并使用单向阀 (OWV)，(2) 在气囊充气的情况下通过声门下端口应用外部气流。  

单向阀  

OWV 可安全地用于通气患者，没有证据表明对通气有负面影响。然而，OWV 应用不当可能会发生严重的不良事件（例如气体滞留、气压伤、窒息和死亡），特别是在使用完全或部分充气的袖带时，或气道通畅性降低时。气道通畅评估通常是一种主观的临床评估。一些指南建议潮气量 (Vt )减少 40-50%表明 OWV 使用足够通畅，但一直缺乏证据支持这一点。最近的一项研究比较四种非侵入性测量方法来评估上呼吸道通畅性，报告称 86% 的患者经气管压力 (TTP) ≤ 9 cmH2O 和 93% 的 TTP ≤ 5cmH2O 的患者在 OWV 试验中取得成功。Vt减少百分比没有显著差异，但与失败患者 (88.6 ml±99.6 ml) 相比，成功患者 (268.5 ml ± 177.2 ml) 的Vt损失明显更高。由于 OWV 可防止空气通过气管切开术逸出，因此可以恢复声门下压力。它还可以恢复生理呼气末正压、咳嗽、促进发声和改善气道保护。最近的一项随机对照试验 (RCT) 使用视频透视、高分辨率测压法 (HRM)、计算机断层扫描和计算流体动力学模拟分析来比较使用 OWV2 周的患者与充气袖带患者的吞咽指标。OWV 组的平均声门下压力为 6.95cmH2O，与直接测量的正常声门下压力（5.5-9.5 cmH2O)，并改善腭咽最大压力、上食管松弛以及减少误吸和穿透。另一项最近的 RCT 强调早期使用 OWV 的可行性和安全性，据报道与晚期使用（48-60 小时）相比，早期袖带放气和 OWV（早在插入后 12-24 小时）的拔管时间更短。继续广泛使用“泄漏语音”或“呼吸机调整的泄漏语音”，其中袖带放气但不使用 OWV。尽管泄漏言语和 OWV均可实现相似的言语功能，但尚无研究评估泄漏言语对声门下压力或吞咽功能的影响。气囊上方发声 (ACV)（也称为“气管切开术”说话和“声门下外部气流”）涉及通过声门下吸气口施加外部气流。唯一的 RCT 报告生活质量的改善，包括言语评分，以及适度的患者独立性和满意度。然而，与对照组相比，ICU 和住院时间有所增加，其中 10 人进行了 OWV 试验。第一次对 ACV 的系统评价强调有限和低质量的可用证据以及实践中的差异。最近一项针对医疗保健专业人员 (HCP) 的调查（在第 33届欧洲重症医学大会）发现在实践中实施有限，但证实对患者的各种潜在益处，包括改善沟通、吞咽、感觉、咳嗽和生活质量。系统评价和调查都证明应用、实施和实践的可变性，这突出需要进一步研究的领域。最近，一项探索 HCP 对 ACV 体验的定性研究证实这些发现，表明围绕 ACV 的主观性和不确定性导致实践和使用 ACV 的目的发生变化，这导致人们对 ACV 是否是“值得一试或万不得已”2022 年加拿大重症论坛上未发表数据。有各种各样的轻微并发症，例如不适、声音质量下降和气孔漏气。严重的不良事件包括皮下气肿、空气滞留、出血，以及气管扩张继发于对气囊的气流应用不当。与 OWV 一样，气道通畅对于成功和安全使用至关重要。然而，上述气道通畅的客观测量不能用于没有气囊放气的 ACV，评估目前依赖于主观临床评估。一些实践和意见的差异可能是由于不同的气管切开插管设计所致。例如，Portex ®管的声门下端口有 2 mm内腔和侧面出口，而 TRACOE ®管有 4 mm内腔和双侧出口。使高气流通过狭窄的内腔会增加空气的速度。目前尚不清楚对喉气管粘膜施加的压力情况，在持续施加气流的情况下声门关闭期间产生的管腔内压力是多少，或者这些压力如何随管道设计而变化。最近的一项研究评估气管切开管施加的压力，发现在就位时，17 根管中有 15 根对气管后壁施加的压力高于粘膜损伤阈值 (3.99 kPa) 。需要类似的研究来评估不同气流对不同管子的喉气管粘膜的影响。已经提出关于作用机制的各种建议，包括随着喉咽气流的改善而改善喉咽感觉和声门下压力。感觉和压力的改善程度取决于气流输送和速率。  

未来发展方向  

尽管越来越多的证据支持使用 OWV 和 ACV，但仍需要更多研究来优化这些干预措施以改善结果和安全性（图 1）。尽早恢复喉咽气流和声门下压力可能会减少气管切开术的负面影响。OWV 或 ACV 均可在气管切开术后早期使用，同时患者仍处于通气状态，以恢复喉咽气流并改善声门下压力。这些干预措施的早期优先次序会改善气管切开术的短期和长期后遗症。未来的研究应侧重于优化 OWV 和 ACV 的使用方法，以提高患者的预后。  

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07064-1