2023年第4期封面文章解读 | 经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折

涉及后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折临床上并不少见，占胫骨平台骨折的 44.2%，近年呈上升趋势。后外侧柱塌陷骨折的良好复位，对远期膝关节功能恢复以及屈曲状态下膝关节稳定性至关重要。目前首选切开复位内固定，但胫骨平台后外侧柱骨折块解剖位置深在、局部解剖结构复杂，术中显露、复位、充分植骨及固定存在一定困难。近年，越来越多学者提出外侧平台关节内截骨复位治疗累及后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折，取得满意疗效。但部分骨科医师认为胫骨平台关节内截骨会加重关节面损伤，以致该手术方式尚未广泛用于临床。

2021年，张英泽团队提出“胫骨平台核心负重区”概念，认为胫骨平台伴核心负重区骨折患者术后膝关节功能恢复相对较差，且远期关节炎发生概率高；而非负重区骨折即使复位效果一般，膝关节功能也很少甚至完全不受影响。基于此，中国人民解放军中部战区总医院骨科刘曦明团队提出在不增加关节面核心负重区损伤的情况下，对截骨方式及适应证进行补充和完善，提出了采用经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折。相关研究结果《经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折》一文作为本刊2023年第4期封面文章发表。敬请关注！

封面主题：本期封面文章为《经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折》，封面设计采用厚涂写实风格，结合神话故事（孙悟空与元始天尊协力修复即将塌陷的仙岛），以仙岛为外侧平台，塌陷的石块代表骨折块，青铜鼎的四足代表外侧平台核心负重区。先劈开小岛边缘（外侧平台非核心负重区截骨），再用金箍棒（骨刀）整体抬起塌陷的石块（骨折块），并用石柱在下方支撑固定（植骨）。（封面设计：瞿子健）

1、技术介绍

“外侧平台非核心负重区截骨复位技术”，即避开外侧平台核心负重区进行关节内截骨，避免加重关节面损伤。通过外翻截骨块可直达后侧骨折块前方，直视下骨刀于骨块下方整体抬高复位骨折块，避免了局部撬拨某点导致关节面爆裂。通过截骨可完全暴露后外侧塌陷骨块，方便直视下解剖复位骨折后对骨缺损区域充分植骨，避免关节面再次塌陷。具体手术示意图详见图1。

图1　手术步骤　a. 左侧胫骨平台后外侧柱塌陷骨折，实线为截骨位置，红圈范围为外侧平台核心负重区；b. 截骨骨折块向外翻转，充分显露骨折位置，骨刀撬起塌陷的骨折块；c. 骨折复位后行胫骨平台外侧锁定钢板固定，2 枚螺钉固定塌陷的骨折块

2、临床应用

作者团队将该技术应用于23例伴后外侧伴柱塌陷的胫骨平台骨折患者，其中胫骨平台Schatzker分型Ⅴ型 15 例，Ⅵ型8例。术中采用经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折。术后1例出现切口浅表感染，经换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。无内固定失效，无膝关节内、外翻畸形及膝关节不稳等并发症发生。1例 55岁女性患者因未遵医嘱定期门诊复查及早期功能锻炼，出现关节僵硬，膝关节活动度 10°～100°；其余患者膝关节活动度 0°～125°。术后2 d及6个月的后外侧柱关节面塌陷深度、胫骨平台后倾角及 Rasmussen解剖评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后2个时间点间差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月美国特种外科医院（HSS）评分显著高于术后 2 d，差异有统计学意义（P<0.05）；获优 19例、良 3例、可 1例，优良率 95.6%。典型病例详见图2。

图2　患者，男，48岁，交通伤致左侧伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折（SchatzkerⅤ型）

a、b. 术前正侧位X线片；c～f. 术前CT平扫及三维重建（红线示三柱分型，绿线示关节内非负重区截骨线）；g. 术中截骨后充分显露塌陷的骨折块；h、i. 术后2 d正侧位X线片示骨折复位满意，内固定物位置良好；j～m. 术后2 d CT平扫及三维重建示塌陷的关节面解剖复位；n、o. 术后6个月正侧位X线片示骨折愈合良好；p. 术后1年膝关节功能满意

该手术适应证：①伴后外侧柱塌陷的胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折，不伴有外侧柱劈裂骨折；②合并后内侧柱剪切骨折的后中央和后外侧柱骨折，外侧柱无劈裂骨折；③伴有半月板损伤、髁间嵴骨折、胫骨近段骨折等需前外侧切口处理的伴后外侧柱塌陷骨折；④伴有外侧平台核心负重区骨折需要固定的后外侧柱塌陷骨折。禁忌证：①胫骨平台后外侧髁粉碎性骨折，无法手术重建者；②冠状位骨折线偏后的后外柱骨折。

综上所述，作者团队认为经外侧平台非核心负重区截骨复位治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折，具有术中视野显露清楚、关节面复位效果佳、术中充分植骨及术后并发症少等优点，有利于膝关节功能恢复。此截骨方法不涉及胫骨平台核心负重区，截骨不增加关节面损伤程度。但需要严格遵守截骨手术适应证及注意事项。同时作者也认为由于本研究为回顾性研究，病例数较少，随访时间较短，缺少与其他内固定方式的对照研究，故外侧平台非核心负重区截骨复位治疗伴后外侧柱塌陷胫骨平台骨折的确切疗效尚需进一步验证。

通信作者

刘曦明，主任医师，教授，博士生（后）导师。中国人民解放军中部战区总医院骨科副主任，骨盆下肢创伤病区主任；美国Rochester大学客座教授，高级研究学者；获军队优秀专业技术一类人才津贴。任全军灾难医学专委会委员、骨科学专委会创伤、足踝学组委员，SICOT中国部创伤学会委员，中华医学会骨科分会青年委员，中国医师协会创伤感染专委会、下肢创伤专委会委员，中国康协肢残专委会常委等；《中华创伤杂志》、《创伤外科杂志》、《骨科》等杂志编委或副总编。主持多项省部级课题。专业方向：骨盆与下肢创伤与多发伤救治，微创技术与数字骨科技术用于骨盆与下肢骨折治疗。以第1或通讯作者发表论文143篇，其中北大中文核心63篇，SCI 11篇，主编论著1部。

第一作者

裴璇，武汉科技大学2020级在读硕士研究生，主要从事骨盆骨折微创治疗、数字骨科（三维软件应用、3D打印）及骨再生的临床及基础研究。以第1作者发表论文8篇，其中SCI 1篇，英文案例分析1篇（Medline收录），北大中文核心4篇，统计源科技核心2篇。

引用本文

裴璇, 汪国栋, 钱胜龙, 等. 经外侧平台非核心负重区截骨复位内固定治疗伴后外侧柱塌陷的胫骨平台骨折. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(4): 410-416. doi: 10.7507/1002-1892.202301019