DRG/DIP下，入组数据到底由谁来负责？

在DRG/DIP付费以后，病案编码相关工作一直受到医院领导的重点关注。病案编码员也从医院工作的幕后走到了台前，而病案编码员的工作也事关医院病案编码质量，业是医院等级评审、公立医院绩效考核、DRG/DIP支付等数据源的来源，而他们身负的责任以及被寄予的期望，也让病案编码员们承受了巨大的压力。为了数据的准确性，部分病案编码员开始指导临床医师如何进行临床诊断，希望尽量从源头遏制错误的发生，也因此让与临床医师产生了一些“小摩擦”。

一、病案编码员寄希望于临床诊断“少犯错”

DRG/DIP付费后，众所周知，其他诊断是会影响DRG的分组结果或者DIP病种的CCI指数的。而错误的诊断则会导致无法入组的情况，所以对于病案编码员来说，会希望临床医生在填写诊断的时候尽量不要犯错。

首先，我们要知道临床诊断有明确的诊断依据以及诊断标准；其次，临床医师对于异常的辅助检查结果是可以根据临床实际不予以认可。

例1：患者入院时测得血糖较高，临床医师未给予诊断，有的病案编码员会让临床医师给予“糖尿病”的诊断。其实，一次血糖较高其实是不足以支撑诊断“糖尿病”，甚至是该患者也有可能在进行血糖测试前进食了高糖食物。

例2：患者测得血红蛋白浓度低，临床医师未给予诊断，有的病案编码员会让临床医师给予“贫血”的诊断。其实，这样的情况，临床医师也可以根据患者的病史、临床表现、复查血常规等方式来否定这一次的检验检查结果。甚至临床医师可以根据综合分析认为这一次的结果不准确，与机器故障有关。

注：将诊断依据不充分的临床诊断予以诊断本质上涉嫌“高编高套”。

二、病案编码员与临床医师“小摩擦”

由于临床医师工作的特殊性，日常工作都会比较繁忙，医生追求诊疗实际情况，而编码员则需要根据要求来，这样不互通的情况下难免会发生小摩擦。

三、临床医师与病案工作建议

1、各司其职，协同配合

病案编码是基于诊断基于临床医师的临床诊断，而不是临床诊断标准/依据，临床医师需要将临床诊断书写清楚，如果临床医师提供的临床诊断与病历记录有冲突时，需要与临床医师沟通。病案编码员需要抱有一颗“质控”的心，而这一颗“质控”的心能让病案编码工作发现更多有意思的内容以及收获更多的成长。并且，我们都知道要想病案编码工作时需要通读病历以获取有效、准确、完整的信息，所以关注病历内涵质量是合理的。

而国内2016年的病案首页填写规范，也对于临床医师与病案编码员的工作职责做出了规定。这样的工作分工同样适用于医保基金结算清单。

对于临床诊断是否需要诊断，倘若临床医生在病程记录中记录清楚了“不予以诊断的意见以及处理措施”，我相信病案编码员也不会产生疑问，这样也就减少了一些不必要的沟通。同时病案编码员也无需过于“吹毛求疵”，毕竟临床诊疗工作本就繁忙，如需沟通，病案编码员需要寻找合适的时间、有效的对象、圆滑的沟通与临床医师进行交流。交流中临床医师能收获病案编码知识，编码编码员能收获临床诊疗知识，两全其美。

2、编码要遵循临床，临床尊重编码

病案编码工作是需要遵循临床医师的诊疗信息进行编码的。临床的专业性更强于编码，异常所见并非一定是临床诊断！

临床医师也要能尊重病案编码工作，能认真耐心平等与病案编码员进行沟通交流。病案编码本质上也是一个学科，具有其自身的专业性！

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