马杰教授解读StGalen专家投票：HER2阳性乳腺癌的治疗

2023年3.15-3.18于奥地利维也纳举行的第18届圣加伦国际乳腺癌会议（SGBCC）是全球乳腺癌诊疗领域的盛会，来自全世界近100个国家和地区的近3000名乳腺癌领域专家学者再次汇聚，分享最新的研究成果，探讨热门话题和争议，本次大会涵盖了11个主题学术报告环节，专家团囊括了来自五大洲的78名专家，会议新增了3个互动环节、4个辩论环节、2个专题讲座，今年也针对临床有争议的问题组织了专家投票，形成了新的St.Gallen共识。大会秉承提高全球早期乳腺癌诊疗水平的原则，遵循循证医学证据，以专家共识的方式，为早期乳腺癌的诊断和治疗提出科学的建议。我们有幸邀请到马杰教授对第18届SGBCC中关于HER2+乳腺癌治疗的投票结果解读。

【投票结果1】 对于1期HER2+乳腺癌患者，首选的辅助治疗方案，84.62%的专家推荐TH（紫杉醇，曲妥珠单抗）

马杰教授点评：

对于I期HER2阳性乳腺癌，术后辅助治疗能否简化？以往大样本随机对照三期临床研究极少入组此类患者，因此缺少治疗标准。在投票结果中大多数专家推荐TH（紫杉醇、曲妥珠单抗）方案，主要源于降阶梯关键研究APT研究。

APT研究是一项在淋巴结阴性、肿瘤≤3 cm（91%的病人＜2cm）行的紫杉醇联合曲妥珠单抗辅助治疗的单臂研究。 2015年美国麻省医学会《新英格兰医学杂志》发表APT研究中位随访4年结果表明，3年无浸润癌生存率达98.7%。2019年美国临床肿瘤学会《临床肿瘤学杂志》发表APT研究中位随访6.5年结果表明，7年无浸润癌生存率、无复发生存率分别达93.3%、97.5%。

近期Lancet oncology更新了APT研究的10年随访结果，10年无浸润癌生存率为91.3% (95% CI为88.3 ~ 94.4)，10年无复发生存率为96.3% (95% CI为94.3 ~ 98.3)，10年总生存率为94.3% (95% CI为91.8 ~ 96.8)，10年乳腺癌特异性生存率为98.8% (95% CI为97.6 ~ 100)。

因此，NCCN指南、欧洲医学学会肿瘤指南将TH（紫杉醇，曲妥珠单抗）列入肿瘤较小、淋巴结阴性、HER2阳性乳腺癌术后标准治疗选择。

【投票结果2】 对于临床淋巴结阴性的乳腺癌，新辅助治疗使用TCHP方案后达到pCR的患者适合的辅助治疗方案，63.27%的专家认为应该使用曲妥珠单抗单药治疗。

马杰教授点评：

APHINITY研究对曲帕双靶在辅助治疗中的地位进行了探索，两组患者分别给予化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗 vs. 化疗+曲妥珠单抗+安慰剂方案，以探索HER2阳性早期乳腺癌患者辅助治疗的疗效差异。经过6年随访，在淋巴结阳性亚组中，双靶治疗组较曲妥珠单抗组的iDFS绝对获益4.5%(87.9% vs 83.4%，HR：0.72，95% CI：0.59～0.87）)，证实了在淋巴结阳性的乳腺癌患者中，曲帕双靶治疗组获益更加明显。

而在淋巴结阴性的亚组中6年iDFS：95%比95%（HR：1.02，95% CI：0.69～1.53），2022年ESMO会议公布了APHINITY研究随访8.4年的数据显示淋巴结阳性亚组IDFS持续获益，IDFS绝对获益从4.5%提高到4.9%，而在淋巴结阴性的亚组仍然没有获益，这证实了对于临床淋巴结阴性、新辅助治疗使用TCHP方案后达到pCR的患者的强化辅助治疗方案可能曲妥珠单抗单药更适合。

【投票结果3】 对于接受新辅助TCHP治疗的HER2+乳腺癌患者，术后通过FISH和IHC检测发现HER2-的残留病灶，对于该患者的辅助治疗，56.92%的专家认可T-DM1。

马杰教授点评：

KATHERINE研究入组1486例新辅助后non-pCR的患者， 1:1随机分组进入曲妥珠单抗组或恩美曲妥珠单抗（T-DM1）组，中位随访41个月时，恩美曲妥珠单抗强化辅助治疗对比曲妥珠单抗显著降低了50%的复发风险，增加了11.3%的无浸润病变生存绝对获益。基于该研究，恩美曲妥珠单抗获批用于早期新辅助治疗后non-pCR患者进行强化辅助治疗，恩美曲妥珠单抗成为了目前HER2阳性乳腺癌患者新辅助未病理完全缓解后强化辅助治疗的标准治疗方案之一。

由于种种原因，新辅助治疗前穿刺活检的病理检查结果的HER2状态和手术后的大病理检查结果可能存在差异，约13-32%的HER2阳性会在新辅助治疗后转为HER2阴性。参与KATHERINE研究的1486例患者中，最终有845例患者有新辅助治疗前、后的肿瘤样本，且可确定HER2状态。在这845例患者中，新辅助治疗后70例（8.3%）为残余病灶HER2阴性，其中42例为曲妥珠单抗组，28例为T-DM1组，两组的基线特征没有明显差异。分析发现，曲妥珠单抗组有11例复发：7例是非中枢神经系统的远处复发，1例是中枢神经系统复发，2例是局部区域复发，1例是对侧乳腺癌；而T-DM1组无复发。因此对于新辅助治疗后HER2转阴的患者使用T-DM1具有更明显的获益。

专家介绍

编辑|r.G

审核|马杰教授

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