病例报道|皮特-霍普金斯综合征患儿日间手术麻醉管理一例

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皮特-霍普金斯综合征患儿日间手术麻醉管理一例

刘莉  孙强  沈华婷  余伊

南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室

南京医科大学附属口腔医院麻醉科

通信作者：余伊

患儿，男，9岁，122 cm，20.5 kg，因“上下颌牙进食疼痛1年余”入院。患儿足月顺产，母亲孕期产程无特殊。患儿9月龄时发现运动发育迟缓，无法独坐，肌张力低，一直以“脑瘫”、“自闭症”进行治疗，常年进行语言，运动康复训练。10月龄时脑部MRI示脑外间隙增宽。2020年9月于北京大学第一医院进行基因检测，转录因子4（transcription factor 4， TCF4）基因发现c.990G＞A（p.Ser330=），确诊为皮特-霍普金斯综合征（Pitt-Hopkins syndrome， PTHS），Fuchs角膜内皮管营养不良3型。1年前患儿进食后出现上下颌牙齿疼痛，因无法配合而未进行医治。1个月前疼痛加剧来院就诊。有反复呼吸道感染病史，否认手术史、过敏史和癫痫史。患儿父母否认慢性病和家族遗传病史。查体：患儿方脸，眼距宽，鼻底宽，鼻孔大，人中短，嘴唇厚，口裂宽，牙间隙大，下颌后缩，张口度正常，Mallampati Ⅱ级，发育迟缓，肌张力降低，可以独站扶走，存在认知障碍，语言表达困难，听指令差，无过度通气或呼吸暂停，无发绀无晕厥。胸部CT未见异常。ECG示窦性心律。心脏彩超未见异常。诊断：（1）龋齿；（2）PTHS。拟在门诊全麻下行“儿童口腔治疗术”。

入室后患儿开放静脉不能配合，BP 102/60 mmHg，HR 113次/分，RR 18次/分，SpO2 99%。予右美托咪定1 μg/kg喷鼻、咪达唑仑口服液5 mg，20 min后Ramsay镇静评分3分。8%七氟醚面罩通气后开放静脉，连接SEDline脑功能监测仪，关闭七氟醚。麻醉诱导：芬太尼0.05 mg、丙泊酚50 mg、罗库溴铵15 mg。3 min后经鼻气管插管，5.5#气管导管通过鼻腔顺利，直视喉镜下发现会厌较小，声门不可见，Cormack-Lehane分级2级，压迫环状软骨暴露杓状软骨后轻柔旋转气管导管越过声门，听诊气管导管在位无异常。机械通气VT 120 ml，RR 18次/分，术中根据PETCO2调整通气参数。麻醉维持：持续泵注丙泊酚120 mg/h和瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1。术中状态指数（patient state index， PSI）维持在25～50，谱缘频率（spectral edge frequency, SEF）维持在10～15 Hz。根管治疗前予利多卡因局麻以减少疼痛刺激。手术时间约80 min，术中血流动力学平稳无特殊。术毕14 min患儿恢复自主呼吸，听诊无异常，拔除气管导管。患儿清醒后哭闹咬手达40 min，予安抚。门诊留观2 h后，患儿生命体征与术前水平一致，行走需要帮助，轻度恶心，轻微疼痛，伤口无出血不需要更换辅料，达离院评分后离院。术后1、3 d电话随访，7 d来院随访无异常。

讨论 PTHS是TCF4基因突变所引起的儿童精神发育迟缓的罕见疾病，属于常染色体显性遗传。目前全世界报道大约有500例PTHS患者，发病率约1/400 000。PTHS的特征是发育迟缓、智力障碍、行为异常、独特的面部特征、眼部疾病和异常呼吸模式。PTHS患儿通常在出生后第1年出现肌张力减退和发育迟缓，智力障碍为中度至重度，发育严重迟缓，平均行走年龄为4～6岁，独立行走通常步态不稳。PTHS与自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder， ASD）症状相似，特征是交流、行为和社交互动障碍，常出现咬手和撞头的异常行为。40%～60%的PTHS患儿在清醒时常出现间歇性过度换气，随后是屏气或呼吸暂停，过度换气通常与焦虑或兴奋有关，在睡眠期间少见。7%～19%的PTHS患儿出现杵状指和慢性缺氧［1］。

2019年国际专家第一次形成共识［1］，推荐以下PTHS诊断标准：高特异性特殊面容（狭窄的前额，眉尾稀疏，宽鼻梁，宽鼻翼，脸颊饱满或面部中部宽，大嘴巴或双唇厚或丘比特弓上唇，耳轮加厚或折叠，以上7项每项计1分），严重的智力障碍及言语的缺失（少于5个词）（计2分），异常呼吸模式（计2分），其他症状（近视、便秘、手部异常、步态异常）（各计1分）。总分>9分可以直接确诊，若总分6～8分需要进行进一步的基因检测。本例患儿存在特殊面容、智力、语言发育障碍，与临床表现相符，PTHS多为对症支持治疗，以物理及语言等康复治疗为主。

对于PTHS患儿，全麻经验较少，其主要难点在于：（1）呼吸系统。40%～60%患儿过度通气后间隙性呼吸暂停，目前尚无特效疗法。早期控制呼吸暂停对于预防脑缺氧造成的相关后遗症极其重要［2］。本例患儿术前有反复呼吸道感染史，没有过度换气和呼吸暂停病史，术前应把握手术时机，减少呼吸道分泌物。受麻醉药物的影响，在麻醉苏醒期，患儿易发生低氧血症苏醒延迟。拔管后哭闹可能诱发喉痉挛及误吸，拔管时机的选择也十分重要。（2）气道管理。该患儿口裂宽，下颌后缩，尽管张口度正常，气道分级Mallampati Ⅱ级，直视喉镜下却发现会厌较小，声门不可见，声门暴露分级Cormack-Lehane 2级。此类患儿应充分评估气道，做好困难插管准备。（3）癫痫。TCF4与神经发育密切相关，约一半的PTHS患儿患有癫痫。这使得患儿在麻醉前和苏醒后与医师的配合存在一定的障碍，可采取右美托咪定滴鼻、口服咪达唑仑等方式镇静。控制癫痫对于预防与早期慢性脑低氧血症相关的神经系统后遗症很重要。有报道PTHS患儿在丙戊酸钠、左乙拉西坦、氯硝西泮联合使用后未再发生癫痫［2］。因此，围术期脑电监测十分必要。SEDline大脑功能监测系统通过实时数据采集及脑电图信号处理来监测大脑状态，包括PSI、SEF、密度谱阵列（density spectrum array， DSA）等［3］。麻醉前镇静剂量应适量加大，入室建立静脉通道前先予右美托咪定喷鼻，口服咪达唑仑镇静，以确保静脉穿刺顺利。术前丙戊酸钠等抗癫痫药的长期使用，术中低温大量失血都影响患儿的凝血功能。长期抗癫痫药物治疗，可诱导肝脏微粒体P450酶的表达，从而增加术中对阿片类药物和非去极化肌松药物的需要量。若手术当日早晨有癫痫发作，应推迟择期手术。

综上所述，PTHS患儿全身麻醉经验较少，麻醉前需充分评估，选择合适的手术时机，制定个性化麻醉方案，对围术期可能存在的并发症做好充分准备。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.02.026

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排版发布|程孟微

责任编辑|张伟

内容审核|万茹

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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