DRG\DIP付费下医院如何加强精细化管理？

DRG\DIP付费下医院如何加强精细化管理？

秦永方 誉方医管创始人\顾问

提示：结合笔者辅导医院精益运营管理辅导以及软件研发经验，归纳总结DRG\DIP付费下医院如何加强精细化管理的10大方法和措施。

政策赋能医院要加强精细化管理

2021年11月26日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）特别强调，“支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。”

国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见（国办发〔2017〕67号）指出，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见（国办发〔2019〕4号）明确提出，充分发挥绩效考核“指挥棒”作用，促进公立医院主动加强和改进医院管理，加强内涵建设，推动公立医院综合改革和分级诊疗制度建设落地见效。

国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见（国办发〔2021〕18号）明确提出，健全运营管理体系。全面落实基本医疗卫生与健康促进法等法律法规，为提升医院治理能力和水平提供法治保障。整合医疗、教学、科研等业务系统和人、财、物等资源系统，建立医院运营管理决策支持系统，推动医院运营管理的科学化、规范化、精细化。国家卫生健康委办公厅关于印发公立医院高质量发展评价指标（试行）操作手册（2022版）的通知（国卫办医函〔2022〕335号）确定了18个指标。

国务院办公厅印发《“十四五”国民健康规划》（国办发〔2022〕11号）要求，推动公立医院高质量发展。健全现代医院管理制度，充分发挥公立医院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，健全全面预算管理、成本管理、预算绩效管理、内部审计和信息公开机制，推动医院管理科学化、精细化、规范化。

三级医院等级评审标准，共 3 个部分 107 节，设置 364 条标准和监测指标。定量指标权重占比60%。

医保为何要采取DRG\DIP付费？

传统的医保按照项目后付费，按照项目付费，犹如“医生点餐、医保买单”，医院不做项目就没有医保支付，结余了也不留用。与医保支付方式相适应，按照项目点值核算绩效，按照收入多少核算计算，激励导向是“多做项目”和“多收入”才能多得，加速了医疗费用上涨速度，推进了“看病贵”和增加了医保基金支付负担，伴随着人口老龄化加速，就医需求增加，有限的医保基金“穿底”风险大增，虽然医保基金筹集水平年年再涨，依然满足医院医疗费用上涨速度。

而DRG\DIP支付改革，犹如“医保先买单”“医生配餐”，简称“包干付费”，医保从事后管理走向了事前的管控，DRG\DIP成为医保支付改革管用高效的工具。DRG\DIP是基于按照病种（组）预付费，事前确定的病种（组）的支付金额，医保结算方式采取“结余留用、超支合理分担”，倒逼医院在“包干付费”的范围内，在保证医疗质量安全的前提下，成本支出的最优化，获得合理的病种结余。

DRG付费是按疾病诊断相关分组付费，基于“治疗相似性+费用近似性”，是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组,医保以组为单位分别定价打包支付。实施DRG之医院做的项目多不一定获得医保支付多，通过DRG支付手段约束和引导医院的医疗行为，促进医院减少医疗资源浪费、减少重复检查、减少无效治疗，从无序扩张变成规范合理地进行诊疗进而降低诊疗成本。

DIP是以历史数据为基础，依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类，将稳定的住院病种进行组合，根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数，再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额，是医保向医疗机构进行支付的方法。医保部门不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，医疗机构根据各类服务的总点数及其实际费率获得医保资金的补偿,激发各医院发挥各自优势和医院间的正向竞争。

医院如何加强精细化管理？

DRG\DIP支付方式改革，给医院管理带来了较大的挑战和冲击，医院在实际工作中如何加强精细化管理？成为困惑医院的“难题”，归纳总结10个方面精细化管理的方法和措施。

第一，DRG\DIP病组（病种）分组精细化管理

DRG/DIP来了，医院首先要研究政策，分析DRG\DIP病组（病种）分组规则。精细化分析医院及科室DRG\DIP病组（病种）覆盖率，核算公式为：

医院及科室DRG\DIP病组（病种）覆盖率=医院及科室DRG\DIP病组（病种）数÷区域DRG\DIP病组（病种）数×100%

进而分析ICD-10\ICD-9覆盖率

ICD-10\ICD-9覆盖率=医院及科室ICD-10\ICD-9病种数÷ICD-10\ICD-9标准病种数×100%

医院要分析本院DRG/DIP入组覆盖度及病组集合度，科室要分析本科DRG/DIP入组覆盖度及集合度。开展精细化的覆盖率核算，分析医院住院医疗能力广度，为提高医院学科建设及服务能力找提供参考依据。

第二，DRG\DIP权重（分值）精细化管理

医院通过对DRG\DIP病组（病种）分组精细化管理,接下来就是权重（分值）精细化管理，核算DRG\DIP病组（病种）权重（分值）结构指数，分析医院DRG\DIP病组（病种）结构状况，清楚了解医院药耗分值、医疗分值和医技分值情况。计算公式：

DRG\DIP病组（病种）权重（分值）结构指数=∑DRG\DIP病组（病种）数量×DRG\DIP药品标准权重（分值）/DRG\DIP病组（病种）数量

通过DRG\DIP病组（病种）权重（分值）结构指数核算，为医院病种精益管理提供参考依据，指数越高表明医院危急重症病种占比高，病种疑难程度（CMI）就越高。

第三，DRG\DIP权重（分值）结构精细化管理

为了持续评价分析医院DRG/DIP权重（分值）变动情况，医院要构建DRG/DIP分值结构指数分析评价体系。

DRG\DIP病组（病种）药品\耗材\医疗\医技权重（分值）结构=DRG\DIP病组（病种）药品\耗材\医疗\医技占比×DRG\DIP权重（分值）×100%

DRG/DIP权重（分值）结构指数=DRG\DIP病组（病种）药品占比×OE值+DRG\DIP病组（病种耗材占比×OE值+DRG\DIP病组（病种）医疗服务收入占比×OE值+DRG\DIP病组（病种）医技收入占比×OE值

OE值计算如果有区域值采取区域值，没有区域值采取院内目标值测算。

通过DRG/DIP权重（分值）结构指数精益管理，可以让医院了解医疗收入结构是否合理，与同行和目标差异对比，为提高努力提高医疗服务收入占比和医技收入占比状况，降低药耗成本占比，提高收入含金量。

第四，DRG\DIP病案首页及医保结算清单精细化管理

DRG\DIP支付方式改革，主要依据是《医疗保障基金结算清单》和“病案首页”，加强病案首页及医保结算单精细化管理，直接影响到医保结算水平。医保结算清单主要诊断的定义是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），突出医疗资源消耗；而病案首页主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，突出疾病难易程度。由于两者之间存在差异，所以要加强病案首页精细化质控，提高医院科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗管理与控制，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础。在做好日常质控的同时，做好终末质量质控。涵盖住院病案首页填报完整率、主要诊断选择正确率、主要手术及操作选择正确率、其他诊断填写完整正确率、主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率、手术及操作编码正确率、病案首页数据质量优秀率、医疗费用信息准确率、病案首页数据上传率。

第五，DRG\DIP预算收入精细化管理

医院需要了解DRG/DIP预算收入大致多少，才可能如何确保医疗质量安全的前提下，实现竞争的成本管控，获得合理的经济效益。

DRG\DIP病组（病种）预算收入=DRG\DIP病组（病种）数×DRG\DIP权重（分值）×DRG\DIP费率\分值

通过DRG\DIP病组（病种）预算收入分析，为医师精准控费降本提供目标标准，为医院科室核算提供参考，为提质增效及病种结构调整提供数据支撑。

第六，DRG\DIP物价精细化管理

DRG\DIP支付方式改革，不是简单的结算方式改革，涵盖医保物价收费精细化管理。如果被判定涉嫌违法违规使用医保基金，可能还要面临多倍罚款、解除医保服务协议等一系列处罚。《医疗保障基金使用监督管理条例》 第三十八条第三项  定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费。

近几年医保部门对医院医疗收费价格违规处罚力度进一步加大，在2021年度的飞检中，重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出，被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%，对医院医保物价精细化管理挑战较大。

医疗服务价格的精细化管理，需要医院建立医保物价管理组织，提高对遵守医保物价的认识，加强对医疗收费价格合规性监督检查力度。

第七，DRG\DIP医保补偿精细化管理

DRG/DIP支付方式改革，如何提高DRG/DIP医保补偿比，成为医院最关注的事情，补偿率越高，医院获得的现金流就好，补偿比越低，医院获得的现金流不好。医保补偿率计算公式：

DRG/DIP医保补偿率=DRG\DIP医保结算金额÷DRG\DIP医院记账收入×100%

通过医保补偿率核算，可以了解DRG/DIP医保结算盈亏情况，结合DRG\DIP医保激励政策，有利于医院控费降本，提高医保结算率增加效益。

第八，DRG\DIP成本核算精细化管理

DRG/DIP医保付费下，医院不仅要算清预算收入账，算清医保结算账，还要算清DRG\DIP总收入账和成本账，关键通过成本核算，算算“本钱”，才可能清楚DRG/DIP对医院经济贡献度的高低。

DRG\DIP成本核算=（DRG\DIP药品成本+DRG\DIP耗材成本+DRG\DIP诊疗科室其他成本+DRG\DIP辅助检查科室分摊成本）

通过成本核算，清楚了解病种成本结构组成，分析病种成本可优化的途径和措施，采取循证回归分析法和区域标杆比较法，推进临床路径的开展。临床科室医生要管理控制药品耗材成本，科主任要控制科室可控成本，医院管理部门要控制全成本。

第九，DRG\DIP财务盈亏精细化管理

DRG\DIP财务盈亏精细化管理，需要结合医保结算额、患者自付核算DRG\DIP财务收入，与DRG\DIP成本核算结果分步骤核算，算清DRG\DIP边际结余、毛结余和净结余。

核算公式为：

DRG\DIP财务盈亏=（DRG\DIP医保结算差额+DRG\DIP患者自付）-DRG\DIP成本核算

DRG\DIP财务盈亏率=DRG\DIP财务盈亏÷DRG\DIP医院实际医疗费用×100%

DRG\DIP财务盈亏与医保盈亏有着“质”的不同，医保盈亏属于“明盈亏”，财务盈亏属于“暗盈亏”，有“明盈实盈、明盈实亏、明亏实盈、明亏实亏”四种结果。

第十，DRG\DIP病种结构调整精细化管理

在DRG/DIP支付制度改革过程中，一定要坚守底线思维，不能为了病种结构调整而调整，要与医院功能定位及学科建设紧密关联。经济贡献度只是一个方面，关键要分析学科贡献度，RW或CMI值情况，更要关注是不是推荐的病种，是不是医院战略病种和优势病种。因此，可采取波士顿四象限分析法。

第一：DRG\DIP经济价值和临床价值的病组（病种）精细分析。

第二：DRG\DIP经济价值和的病组（病种）聚合度高精细分析。

第三：DRG\DIP经济价值低和患者自付水平病组（病种）精益分析；

通过以上分析，DRG\DIP付费下，医院不仅要关注经济价值贡献，更要关注临床价值贡献（RW\CMI).医疗服务能力提升和学科建设是医院可持续发展的生命线。

总之，DRG\DIP付费制度改革，必将推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，促进医院精细化管理、高质量发展的同时，有效提高医保基金使用绩效。 

转载《中国医疗保险杂志》

作者简介：高级会计师，2009年伴随着新医改创办誉方医管。1980年参加医院工作，撰写发表论文60余篇，编辑出版书籍9本，《医院会计》副主编、《医院财务管理》主编、《医院成本核算》主编（获河南省经济学成果一等奖）、《现代医院经营管理》主编、《公立医院运营机制改革创新研究》执笔副主编、参与卫生部《医疗机构财务会计内部控制讲座》书籍编写、审稿，《现代医院精细化运营绩效管理》主编、《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》主著、《DRG/DIP病种（组）精益运营管理》主编。主要为医院精益运营绩效管理提供培训咨询及软件实施服务。

• 课题成果9项，中国卫生经济学会课题4项，第十五批《公立医院精细化全面预算管理研究》一等成果奖。地方课题5项。

• 主要研究方向：医院经济管理、财务管理、成本核算、绩效考核、DRG/DIP、医院精益

运营绩效管理、医共体精益运营管理、医疗信息化、医改政策研究。撰写博文上千篇。