病例分享丨一例急诊脑出血患者的麻醉处理

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01  病例简介    

病历资料：

患者男，59岁，于吃饭时突发意识不清3h，伴多次呕吐，呕吐物为胃内容物，急诊查颅脑CT示左侧额叶-侧脑室旁脑出血，拟于全麻下行开颅血肿清除术。

既往史：高血压史20年，未服药；脑出血病史10年，保守治疗；肠梗阻手术史3年。

体格检查：昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝；双肺听诊呼吸音粗；腹部膨隆；右侧肢体无明显肢体活动。

辅助检查: 颅脑及胸部CT示：左侧额叶-侧脑室旁脑出血表现，多发性脑梗塞；两肺渗出性改变；心影增大，少量心包积液。

入室情况：

患者入室昏迷，动脉血压 220/100mmHg左右，HR 95次/分，脉氧饱和度96%，腹部明显膨隆。

术前血气分析

麻醉评估重点：

1.高血压、颅内压高：患者脑出血，颅内压力明显增高，麻醉诱导应力求平稳，避免呛咳屏气等，防止病情进一步加重。

2.饱胃：患者多次呕吐史，腹部明显膨隆，腹压明显增加，麻醉诱导呕吐、反流、误吸风险极大。且患者昏迷，难以配合清醒气管插管的麻醉操作，只能用快速顺序诱导进行气管插管。

3.代碱、低钾：患者多次呕吐，胃酸和电解质大量丢失，麻醉的同时应积极纠正酸碱及电解质失衡。

麻醉诱导及维持：

1.诱导前：置入鼻胃管进行胃肠减压，托烷司琼静注止吐，准备好吸引装置。

2.快速诱导气管插管：患者头高位，给药前充分给氧去氮，然后依次静脉注射利多卡因、依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵，避免正压通气，同时按压环状软骨，插管过程顺利，插管后进行气管内吸引，吸出较多浓痰，未见胃内容物。连接呼吸机后通气良好，气道压不高。

3.维持：静吸复合维持麻醉，维持循环稳定，继续补钾，同时监测出血量和尿量，术中平稳，术后入ICU继续治疗。

02麻醉问题

本例为脑出血昏迷、饱胃患者，由于难以配合清醒气管插管的麻醉操作，只能用快速诱导进行气管插管。患者腹部膨隆、腹压大，如果诱导过程不顺利，出现反流、误吸，又该如何处理？

03 问题思考   

1 反流误吸危害  

误吸后果的严重性取决于急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物理性质（如pH、碎块及其大小）、容量以及是否有细菌感染相关。动物研究表明，引起误吸的临界pH为2.5，容量为0.4ml/kg（相当于25ml）。

具体表现：

急性呼吸道梗阻；

Mendelson综合征；

吸入性肺炎；

吸入性肺不张；

Mendelson综合征：

误吸酸性胃液（PH<2.5）后患者出现哮喘样综合征，表现为进行性缺氧、发绀、广泛支气管痉挛、呼吸困难，受累肺野可听到哮鸣音或啰音。主要与肺表面活性物质失活、肺泡水肿、肺不张有关。

2 反流误吸处理  

01 建立人工气道

一旦病人出现误吸后，立即将病人的头偏向一侧，并置于头低位， 并转右侧卧位，因受累多为右肺，如此可保持左肺有效的通气和引流。充分吸尽口咽腔的胃内容物，气道清理前，尽量不用正压通气。维持一定的麻醉深度，以免出现知晓加重应激刺激。尽快完成气管内插管，若病人牙关紧闭、发绀明显，应立即行环甲膜穿刺或气管切开，排出异物，人工通气给氧。通气模式首选呼吸末正压通气（5-10cmH2O）。

02 支气管肺泡灌洗

粘稠液体、颗粒及团块物体的误吸推荐尽早采用纤支镜行 气道内清理和肺泡灌洗。灌洗液可用生理盐水或加用抗菌素的生理盐水，每次5-10ml，边注边吸反复冲洗，直至吸出液清亮为止。对阻塞严重的患者及时使用纤支镜从气管内夹取较大的异物，以改善气道阻塞。如单纯胃酸误吸，多不主张灌洗，以免将误吸胃液冲入远端气道而加重肺损伤。

03 抗生素及糖皮质激素

误吸后肺的防御机制受损，误吸内容物含有细菌，肺内感染发生率为20%-25%，应早期经验性地使用广谱抗生素抗感染治疗。误吸后的激素应用，仍有争议，激素早期应用有可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性，缓解支气管痉挛，虽不能改变病情，也难以确切的说明激素对预后的最终影响，但临床上仍多有应用。一般建议早期应用并早期停药。

04 三候：草木萌动，再过五天，在「润物细无声」的春雨中，草木随地中阳气的上腾而开始抽出嫩芽。

支气管和肺动脉扩张剂

吸入性肺损伤后，支气管痉挛、气道压增加，肺顺应性下降，吸入支气管扩张剂可 扩张支气管、改善V/Q比值。NO吸入后可迅速与Hb结合，选择性扩张肺血管，使肺血管阻力下降，降低肺内分流。胃酸误吸后避免使用吸入性麻醉药，可能加剧炎症反应。

05 利尿剂

可提高血管胶体渗透压，减轻肺泡内渗出，提高氧合，减轻低氧血症。

06 人工合成的肺表面活性物质

吸入性肺损伤的高死亡率部分因为II型肺泡上皮细胞的损伤，肺泡表面活性物质PS减少而致肺不张。给予外源性PS可增强肺泡稳定性。研究表明，胃内容物反流早期使用人工合成PS治疗对改善病情有益。

07 体外膜肺氧合技术（ECMO）

重症患者呼吸机治疗后SpO2仍然低下时，可考虑使用ECMO，但未能明显降低死亡率。

3 反流误吸预防    

1.术前放置胃管：诱导前尽可能吸出胃内容物。

2.术前用药：术前用胃复安、H2受体拮抗剂等减少胃液和提高胃液PH。一般不推荐应用抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱，因其可使食管下段括约肌张力降低，导致反流。

3.体位：麻醉诱导采用头高位，利用重力对抗胃内容物反流。一旦出现反流则应立即头低位吸引。

4.床旁超声评估胃内容物。

5.推荐清醒气管插管。

6.若患者无法配合，可行快速顺序诱导：

（1）准备好吸引装置；

（2）充分预给氧；

（3）避免正压通气；

（4）Sellick手法；

（5）注入速效全麻药，由操作熟练的麻醉医师气管插管；

（6）如果患者诱导过程脉氧下降较快，可开放气道，面罩小潮气量、压力<10~12cmH2O，轻柔通气，研究认为较安全；

Sellick手法

按压环状软骨封闭食管，进而减少胃内胃内容物反流误吸的风险。推荐患者意识消失后按压，压力为30N（3kg）。但如果按压时患时患者正在努力呕吐则有食管破裂的风的风险！而且许多研究病例中，实施施施Sellick手法仍发生了反流，这项技术技术的可靠性和有效性有待进一步验验验证。 

小结      

急诊患者全身情况复杂且手术紧急，作为麻醉工作的一项重要内容，麻醉前病情评估及准备对急诊患者额外重要。即使是急诊病人，术前也应尽可能全面了解病情并充分做好术前准备，切忌存有侥幸心理。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭