从精益管理的视角看北京长峰医院火灾事故

据央视新闻消息，2023年4月18日12时57分，丰台区消防救援支队接警：北京长峰医院住院部东楼发生火情。接警后，消防、公安、卫健、应急等部门即赴现场处置。13时33分许，现场明火被扑灭。15时30分，现场救援工作结束，共疏散转移患者71人。截至18时，经转院救治无效，21人不幸死亡。事故原因正在进一步调查。

看到这些冰冷的数字实在让人痛心，21人不幸伤亡背后是21个家庭瞬间失去至亲、祸从天降，无论事故调查结果赔上多少钱、相关责任人受到如何的处罚，事故造成的损失无法弥补。医院场所人员密集，流动量大，病患逃生自救能力差，一旦发生火灾，容易造成重大财产损失和人员伤亡。笔者从百度搜索整理了近些年中国医疗机构发生过的火灾事故如下：

火灾事故一：2022年12月20日23时，湘潭市岳塘区湘潭某某康复医院住院楼发生火灾事故，造成1人死亡，过火面积约10平方米，直接经济损失100万元。经调查认定：某某康复医院6楼15-17病房内15号病床住院治疗的病人冯某违反医院管理规定，躺在病床上吸烟，后因睡着造成未燃尽的烟头引燃了被褥等可燃物，引发起火。

火灾事故二：2022年3月11日上午山东省滨州医学院附属医院门诊二部检验科发生火灾，医院的通报火灾发生后，医院第一时间启动火灾应急预案、报警、组织人员疏散，消防救援人员到达现场进行处置，全体患者及医护人员全部安全疏散撤离，无人员伤亡。

火灾事故三：2022年1月8日凌晨，湖南省衡阳市石鼓区来雁医养中心发生火灾，致5人死亡，9人受伤初步调查原因为用电不慎引发起火，血的教训极其惨痛。直接原因：来雁医院三楼7号房间吊顶内电气线路故障引燃绝缘层、木龙骨等可燃物，造成火灾。

火灾事故四：2021年8月5日，重庆大坪医院第一住院部起火，起火原因系气温太高，导致空调外机负荷加重，引发火灾。消防人员第一时间赶到现场扑灭了火，无人员伤亡。

火灾事故五：2021年5月11日21时36分，浙江省杭州市消防指挥中心接到报警，杭州市西湖区文三路451号2楼钱塘医疗门诊部发生火灾。接警后消防立即出警，2021年5月11日21时56分，火势被扑灭。1人因伤势过重经抢救无效死亡，4人受伤救治，13人留院观察。

火灾事故六：2021年2月3日，广西壮族自治区南宁市江南区第二人民医院内科住院部一楼办公室发生火灾，过火面积约15平方米，事故发生后，医院紧急安全疏散病人12名，现场无人员伤亡。

火灾事故七：2019年7月9日21时51分，119指挥中心接报称：福田区第二人民医院7楼楼顶室外起火 ，指挥中心立即调派梅林、福田、特勤一、竹子林等消防中队，共10辆消防车52名指战员到场处置，福田大队全勤指挥组遂行出动。现场是7楼楼顶着火，消防救援力量已扑灭明火，暂未发现人员伤亡。

火灾事故八：2018年8月13日清晨4点，位于台湾新北市新庄区的台北医院突发火灾。起火的医疗大楼是9层楼建筑物，7楼冒出火烟。该医疗大楼7楼共收容33名病患，火灾发生时，许多病患在睡梦中被吓醒，消防队员赶抵台北医院时，大火已在高楼层猛烈燃烧。此次火灾共造13人死亡，多人重伤。火警延误通报9分钟、疏散时未关闭火场的房门、床垫为易燃物等3大原因，酿成此次重大伤亡。

火灾事故九：2015 年 5 月 25 日 19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。事故调查处理结果，鲁山县康乐园老年公寓法定代表人、院长范花枝等31人已被司法机关采取措施，河南省民政厅党组书记、厅长冯昕等27人将受到党纪、政纪处分。

火灾事故十：2005年12月15日，吉林辽源中心医院住院楼发生特大火灾，在事发当天，中心医院突然停电，电工张某操作不当，导致配电室发生火灾，在自救无效后才打电话报警，前后历时30分钟，此时火势已经迅速蔓延，延误了火灾补救的最佳时机，火灾发生后，由于火势发展迅猛，一部分人在跳楼逃生时被摔伤，火灾共造成40人死亡，28人重伤，182人受伤，过火面积5000余平方，火灾直接损失821.9万元。检查机关对13名责任人提起诉讼。其中施工安装方赵某、孙某被以重大责任事故罪分别判处有期徒刑六年、七年；判处电工班长张某有期徒刑六年；辽源市中心医院院长王某、副院长李某、原副院长金某被以同样罪名判处有期徒刑一到五年。

人类从历史中学到的唯一教训，就是人类从来没有吸取任何教训！每一起火灾安全事故的发生都与管理不到位、缺乏预防管理有很大的关系，医院属于人员密集场所，消防设施、用电设备、压力容器、易燃易爆物品多，人员流量大，且弱势群体、病人居多极易发生安全事故，一旦发生安全事故，则会威胁到人们的生命财产安全，如何做到“安全第一，预防为主”，杜绝安全事故的发生，在全院推行和学习精益管理体系尤为重要。精益管理的终极目标是“三零”(零灾害、零不良、零故障)，通过精益管理工具持续不断的改善来达到“三零”目标，下面主要从精益管理方面探讨医疗机构的安全管理。

01海因法则

海因里希法则又称“海因里希安全法则”、“海因里希事故法则”或“海因法则”，是美国著名安全工程师海因里希(Herbert William Heinrich)提出的300∶29∶1法则。

这个法则意为：在机械生产过程中，有330起隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，还有1件导致重伤或死亡。反之，在一件重大的事故背后必有29件轻度的事故，还有300件潜在的隐患。

这个法则是海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故，从而得出300∶29∶1法则。这一法则完全可以用于医院的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有29件轻度的事故，还有300件潜在的隐患。

海因里希法则对安全管理而言，它能起到一种警示作用，从精益管理的角度看有四点值得思考和学习：

第一，任何事故的发生均非偶然，都会有征兆，不是难违的“天意”也不是飞来的“横祸”，而是量的不断积累导致了质变。通过可视化管理、6S精益管理、看板管理等精益管理工具使安全问题和异常显现化，把问题消失在萌芽中。

第二，安全生产是可控的，安全事故是可防的。如果要防止重大事故的发生，就必须减少次级事故发生的频率；要想降低事故发生的概率，可运用精益管理工具FMEA分析失效潜在的因素，从底部入手、从源头抓起，努力消除不安全行为和不安全状态，并将每个事关安全的细节工作落到实处，这是安全管理的出发点和落脚点。

第三，事故发生后的分析和整改固然重要，对隐患的排查更为重要。排除事故隐患，消弭事故征兆，利用鱼骨图、RCA、WHY-WHY法等精益管理工具分析问题源头，才是海因里希法则的核心。防患未然比亡羊补牢更具现实意义，曲突徙薪，未雨绸缪，才是治本之策。

第四，法则提醒我们，安全管理中人的因素至关重要，要推动人员更新旧的观念，树立细节意识，做到从被动防御到主动进攻，从仓促上阵到事前评估，从临阵处理到从源头根治，彻底铲除事故苗头，最终实现安全管理从“事故追责型”向“事故预防型”的转变。

02安全事故处理程序

如何在现有环境下有效地降低消防隐患，维护医院安全正常的运转也就成为了一个十分重要的课题，重视医院防安全管理，针对安全管理中常见的问题进行不断完善，减少防事故的发生概率，提高医院的安全性，更好地服务于民。

作为医疗机构管理者，掌握安全事故处理程序很重要，比如安全事故等级是怎么划分的？报告程序及接报部门是哪些？事故责任追究结果是什么？

一、安全事故等级

2007年国务院发布的《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条规定根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：

特别重大事故：造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒)，或者1亿元以上直接经济损失的事故；

重大事故：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；

较大事故：造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；

一般事故：造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

本等级划分所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。安全事故等级包含三个指标“死亡人数”、“重伤人数”、“直接经济损失”，有一个指标数据达到对应条件即可判定事故等级。

二、报告程序

01现场负责人立即向本单位负责人报告；

02本单位负责人1h内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督部门报告；

03接报部门逐级上报，每级上报时间不超过2h。

三、接报部门

01特别重大、重大：报告至国务院安全生产监督管理部门及有关部门；

02较大事故：省、自治区、直辖市；

03一般事故：上报至设区的市级人民政府。

四、责任追究

事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%～80%罚款；国家工作人员：依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（1）不立即组织事故抢救的；

（2）迟报或者漏报事故的；

（3）在事故调查处理期间擅离职守的。

事故发生单位处100万≤罚款＜500万；

事故发生单位主要负责人、直接负责的主管人员和其它直接责任人，处上一年年收入60%～100%罚款；国家工作人员：依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（1）谎报或者瞒报事故的；

（2）伪造或者故意破坏事故现场的；

（3）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；

（4）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；

（5）在事故调查中做伪证或者指使他人做伪证的；

（6）事故发生后逃匿的。

事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：

（1）一般事故 10万≤罚款＜20万；

（2）较大事故 20万≤罚款＜50万；

（3）重大事故 50万≤罚款＜200万；

（4）特别重大事故 200万≤罚款＜500万。

事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（1）一般事故 罚款：上一年年收入30%；

（2）较大事故 罚款：上一年年收入40%；

（3）重大事故 罚款：上一年年收入60%；

（4）特别重大事故 罚款：上一年年收入80%。

03医疗机构如何进行安全管理？

医疗机构是人员密集场所，一旦发生火灾，人员疏散逃生困难，容易造成严重的生命与财产损失，因此消防安全至关重要。可以利用精益管理的方法、工具（6S精益管理、可视化管理、看板管理等），可视化管理方法是标准化的一种形式，可视化管理的目标是使安全问题以及异常情况毫无障碍地清晰可视。6S精益管理是在5S管理基础上增加了一个S(安全)，其主要目标是预防潜在的安全问题，并创造出合适的工作环境，使工作人员能以最高效的方式为病人提供安全服务。我们精益管理的目标是暴露问题、解决问题，而不是像传统管理的方法那样隐藏问题、回避改进。医疗机构如何进行安全管理应做到以下几点：

一、明确消防安全责任

医疗机构安全责任人由法定代表人或主要负责人担任，对安全工作全面负责，安全管理人负责组织落实日常安全管理和培训工作，各部门负责人为本部门安全第一责任人。

二、开展安全巡查、日常巡查

1.住院区及门诊区在白天至少巡查2次，住院区及急诊区在夜间至少巡查1次，其他场所每日至少巡查1次。

2.巡查重点用火、用油、用电、用气有无违章，疏散救援通道是否畅通，消防设备设施是否正常，消控室、住院区、手术室等重点部位人员是否在岗履职等。

三、检查整改隐患

1.工作人员消防常识、用电常识检查。（有没有通过专业培训，持证上岗）

2.技能的掌握情况检查（可以做员工技能地图，培养多技能人员）。

3.消防设备的运行维保检查。（笔者在很多医院现场辅导发现这一块是非常薄弱，消防设备的运行维保检查经常出现点检日期没有更新、消防器材损坏“带病”工作、科室隐蔽的消防栓或灭火器无人问津，医院自己后勤部门管理不作为或外包第三方“偷工减料”，这些都是与日常监管不到位有很大的关系）

4.重点部位和易燃、易爆、危险品要标明其危险或危害的性质、类型、定量、注意事项等内容，以警示人员（按照6S精益管理目视化要求）。

5.隐患治理要实行报告、登记、整改、销号的闭环管理，确保责任、资金、措施、期限和应急预案“五落实”。（开展PDCA或QCC专项改善）

四、严禁违规行为

1.严禁使用未经消防行政许可或不符合消防技术标准的建筑物。

2.严禁采用燃烧性不符合要求的建筑材料。

3.严禁擅自关停消防设施占用逃生救援通道场地。

4.严禁违规使用存放酒精等易燃易爆危险品。

5.严禁私拉乱接电气线路、超负荷用电。

6.严禁电动自行车、蓄电池在室内和楼道内存放、充电。

五、控制火灾危险源

按照医疗机构消防安全管理要求：严格用火、用气、用电、易燃易爆化学品的管理。

六、严格管控重点部位

病房应设置安全疏散指示图，门诊区的导诊、挂号、取药等部位应合理布置，尽量避免人员聚集。

七、开展应急预案演练

结合医疗机构的实际情况，制定科学有效的应急预案，特别是对重症病人、骨伤科病人等行动能力较弱的病人，要建立明确的疏散保障措施，明确每班次各岗位人员报警、疏散和补救初起火灾的职责，每半年至少演练1次。

八、开展消防教育培训

加强员工消防教育培训，确保人人掌握消防常识，会查找火灾隐患、会补救初起火灾、会组织人员疏散逃生、会开展消防安全宣传教育，掌握消防实施器材使用方法和逃生自救技能等。

九、强化管理，严格考核奖惩

科学制订和实施奖励制度，每年对成绩突出的部门和个人进行表扬和奖励。建立消防安全管理约谈机制，对未依法履行职责或违反单位消防安全制度并造成损失的责任人员和部门负责人严肃处理。

04医院精益管理

中国医院管理存在“十二重十二轻”：

重规模，轻内涵；重硬件，轻软件；

重临床，轻管理；重经济，轻质量；

重投入，轻成本；重结果，轻过程；

重使用，轻培训；重事物，轻战略；

重实务，轻文化；重概念，轻工具；

重传统，轻创新；重垂直，轻水平。

也正由于这“十二重十二轻”管理痼疾的作祟，中国的医院管理水平正处于“管理赤字”与“管理逆差”状态。

---刘庭芳教授

以上医院管理存在的“十二重十二轻”是一针见血的指出医院管理的痛点，符合上述情况越多医院管理越薄弱。特别是医院职能后勤的管理，像安全与防护、有害物质管理、消防安全管理、医疗设备管理、公共(硬件)设施管理、应急事件管理、院感防护、外包服务监管等是普遍医院管理薄弱环节。

什么是好的管理水平，我们就用“扁鹊三兄弟故事”来结束这篇文章：

扁鹊是春秋战国时期渤海郡郑（今河北沧州市任丘市）人。由于他的医术高超，被认为是神医，所以当时的人们借用了上古神话的黄帝时神医“扁鹊”的名号来称呼他。

扁鹊给魏文王看病，问诊结束后魏文王问扁鹊：

“听说先生家里兄弟三个都是当医生的，那请问您，谁的医术最好呢？”

扁鹊不假思索说道：

“我的大哥医术最好，二哥次之，我最差。”

魏文王非常惊讶：

“先生这是从何说起，您可是名声在外啊！我只听说过您，从没听说过令兄。”

扁鹊笑笑说：

“我大哥出诊是在病人病情发作之前，在别人不知道时就把疾病铲除掉了，别人反而觉得他不会看病，只有我们家里人才知道。我二哥治病，是治病于病情初起的时候，看上去他好像只能治治小病，所以他的名气只能在我们乡里流传。而我治病都是在病情严重的时候。一般人只看到我用麻药让人昏迷，在经脉上穿针放血，都是些不可思议的大手术，自然以为我的医术高明，由此一来名气也就远远大于我的两位哥哥。”

魏文王这才恍然大悟。

（田高峰：深圳市华明畅管理咨询有限公司）

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