述评 | 开展哮喘的多学科管理 提高哮喘的诊治水平

作者：李锡容1  谢佳星1，2

作者单位：1广东医科大学附属阳江医院/阳江市人民医院呼吸与危重症医学科，阳江 529500；2广州医科大学附属第一医院/国家呼吸系统疾病临床医学研究中心/呼吸疾病国家重点实验室/广州呼吸健康研究院呼吸与危重症医学科，广州 510120

来源：结核与肺部疾病杂志，2023，4(2)：93-97

doi：10.19983/j.issn.2096-8493.20230022

李锡容

广东医科大学呼吸内科专业型硕士研究生在读，师从谢佳星教授，研究方向为哮喘。

谢佳星  

广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心、广州呼吸健康研究院、呼吸疾病国家重点实验室；博士，主任医师，硕士研究生导师（广州医科大学、广东医科大学）；阳江市人民医院呼吸内科学科带头人（柔性引进）。

中国医师协会呼吸医师分会青年委员；中国医药教育协会慢性气道疾病专业青委会 副主任委员；欧洲呼吸学会Long term fellowship Fellow；全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人；“中国嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识（中华结核与呼吸杂志，2018，41(7)：514-521）”专家组成员。

主编《肺部嗜酸性粒细胞增多相关疾病鉴别诊断》（人民卫生出版社2021年出版）；《结核与肺部疾病杂志》编委；主要方向：重症哮喘、嗜酸性粒细胞增多疾病、慢性咳嗽。

哮喘是在世界范围内普遍存在的高负担慢性气道疾病。大部分哮喘患者在初级保健机构中就能得到成功的管理。部分患有更复杂疾病(如难治性或重度哮喘)的患者，需要到二级或三级医疗机构的哮喘专科进行管理。这些哮喘患者经常合并有鼻窦炎、鼻息肉、特应性皮炎、嗜酸性粒细胞胃肠炎等其他学科的疾病，需要到多个科室就诊，如能提供多学科管理，不仅能优化诊疗过程，还能减少患者就诊的不良体验。

相较于过去的30年，近年来哮喘的治疗和预后有了明显的改善，其中包括精准分型和生物靶向治疗的快速发展。新的靶向药物和治疗手段明显改善了哮喘的治疗效果，目前已经有多种生物靶向药物可供选择，但如何准确判断哮喘的表型、未来发作风险、合并症、糖皮质激素的不良反应、药物可及性、药物经济学等因素，以及应用更复杂的治疗手段则需要多学科管理才能更有效的实施。总体上，哮喘管理日益复杂，患者经受的持续负担大，多学科管理在哮喘的价值变得更为重要，多学科团队与患者无缝合作的需求也从未像现在这么大。

一、哮喘多学科管理的组成

多学科管理是涉及一系列不同专科的医疗保健专业人员为哮喘患者提供评估、诊断、治疗和护理的手段。针对患有难治性或重度哮喘患者的多学科团队包含哮喘专科医生、护士，其他专科包括变态反应科医生、耳鼻喉科医生、药师，有条件的还可以配备辅助管理人员、物理治疗师、言语病理学医师、心理科医师等，此外还可以根据实际情况邀请内分泌科和中医科医师参与。多学科管理团队的每个成员都有特定的角色。主要团队成员的专业知识和职能见表1。某些角色可能在学科之间有重叠，而团队成员之间的沟通必不可少。目前，我国的言语病理学开展不多，但言语病理学对于声带功能障碍的诊治非常重要，声带功能障碍被误诊为难治性哮喘的情况并不少见。

在其他的慢性疾病，如糖尿病、心力衰竭、抑郁症和神经疾病，多学科管理带来了诊治水平的提高，并且改善了患者的预后。在呼吸系统疾病中，哮喘的多学科管理在不同的医疗保健环境和国家中以不同的速度发展，对统一实施提出了挑战。

在重度哮喘方面，国际指南推荐系统的或多维度评估的多学科方法。观察性和登记研究，以及荟萃分析表明了这些方法在重度哮喘管理中可以提高哮喘的控制和哮喘生活质量，减少急性发作，并减少口服糖皮质激素(OCS)的使用。

二、哮喘多学科管理的对象和管理方法

多学科管理的目标患者主要是患有重度哮喘或难治性哮喘的成年人。来源包括门诊患者、本科室住院患者、其他科室住院患者。经下一级医疗机构医生评估或因急性重度哮喘住院后，患者可被转到重度哮喘多学科门诊。患者年龄超过14岁，尽管他们已经接受了哮喘的充分治疗，但仍有症状，未完全控制，而患者和/或他们的转诊医生正寻找其他方法来控制临床表现。

笔者于2022年成立了以呼吸科为主导、联合耳鼻喉科、变态反应科、中医科、心理科、药师等参与的广州呼吸健康研究院重度哮喘多学科门诊。该门诊根据患者实际情况灵活邀请其他相关科室医师出诊。出诊时间为每周一下午。

科室分工：以呼吸科哮喘专业组为主导，参与科室灵活多变，根据每例患者的特点选择，数量灵活。时间：固定的多学科门诊，灵活的住院部多学科管理。地点：足够大的房间，多位医生能与患者及家属交流。设备：大屏幕和阅片灯、足够的椅子供所有会诊专家和患者家属入座。对于患者挂号就诊，先由哮喘专业组医师初步评估，突出病史采集;根据患者病情特点和患者意愿、医保报销情况选择门诊检查或住院检查，完成各个评分表(哮喘控制测试、生活质量评分等);再根据患者的症状和以往检查结果有选择性地进行上下气道、影像、检验等检查。门诊患者一周后返院，根据检查结果选择会诊科室正式进行多学科讨论(不再收费);住院患者完成检查后，根据检查结果选择会诊科室正式进行多学科讨论(住院部开设重度哮喘多学科管理医嘱)，制定个体化治疗方案，跟踪随访患者。正式多学科讨论前一天临床助理联络专家、向会诊专家发放患者资料，在多学科讨论时主管医师简要汇报病史，影像科专家阅片解读(必要时)，会诊专家现场听取汇报、补充了解患者情况、深入讨论并与患者共同决策形成个体化治疗方案，告知患者，并跟进实施讨论意见。

三、哮喘多学科管理的评估及治疗流程

对于提交到哮喘多学科门诊的患者应该按照流程进行综合评估。可用于为哮喘多学科讨论时对中重度哮喘的诊断和表型特征分析提供结构化的信息指引(表2)。民间药粉土方、民间疗法如穴位注射、自行购买糖皮质激素口服这几种现象在笔者的哮喘门诊及哮喘病房并不少见。民间药粉土方可能含有糖皮质激素，穴位注射主要也是糖皮质激素。

哮喘多学科管理的核心是以人为本的管理模式。使用可治疗特征的方法实现目标。“可治疗特征”有助于根据上呼吸道、下呼吸道、行为/风险因素、合并症/并发症、全身对个体患者进行评估，确定特征。一旦确定特征，便会制定个体化的治疗方案，根据确定的特征进行针对性的治疗。这些干预措施是在患者和各个多学科管理团队成员的合作中实施的。通过评估可以提供导致重度哮喘症状和/或抑制治疗反应的重要疾病相关因素，强调可治疗疾病因素。可治疗特征及其相应的针对性治疗见表3。这种方法已经在随机控制试验中得到证实，在干预组中哮喘生活质量和哮喘控制水平显著提高，且急性哮喘发作的就诊率减少。

四、生物靶向治疗时代的多学科管理

哮喘的多学科管理也要持续的改进以适应越来越多的接受生物靶向治疗的重度哮喘患者的需求。2018年笔者开始中重度过敏性哮喘奥马珠单抗治疗。最初的模式是在门诊就诊时进行治疗性注射并提供给药后观察;随着患者的增加，尤其是来自全国各地的患者增加及针对2型炎症和嗜酸性粒细胞的生物靶向药物的应用，原有模式已经不适用。2019年笔者针对嗜酸性粒细胞的贝纳利珠单抗开始使用(利用粤港澳大湾区政策);2020年针对2型炎症的度普利尤单抗用于治疗重度哮喘;2022年开始使用美泊利珠单抗。对于重度哮喘的生物靶向药物选择，建议进行哮喘精准分型，根据笔者临床经验可以进行简单易记的“1-2-3”分型法初步分类：“1”指以Ⅰ型变态反应为主要特征的早发性过敏性中重度哮喘，有明确的过敏原，IgE和特异性IgE增高，外周血嗜酸性粒细胞可轻、中度增高，治疗首选奥马珠单抗治疗;“2”是指2型炎症为主要特征的重度哮喘，2型炎症哮喘的特点通常是嗜酸性粒细胞增多或呼出气一氧化氮(FENO)升高，可伴有特应症，常合并鼻窦炎鼻息肉、特应性皮炎，主要选择度普利尤单抗治疗;“3”指嗜酸性粒细胞性迟发性重度哮喘，该型哮喘外周血和气道嗜酸性粒细胞增高明显，总IgE可以增高或正常，特异性IgE通常不高，常有气流受限，首选抗IL-5、IL-5R治疗，主要是美泊利珠单抗和贝纳利珠单抗。临床实践中不少重度哮喘患者同时具有多种表型特征，可能适合多种生物靶向药物治疗，而这需要多学科团队专家进行讨论后与患者共同商量决策。

开始生物靶向治疗后的随访工作也需要多学科团队的协助。目前笔者管理的仍在使用哮喘生物靶向药物的中重度哮喘患者有100余例，治疗药物包括奥马珠单抗、度普利尤单抗、美泊利珠单抗和贝纳利珠单抗，约50%的患者为本地户籍，非本地户籍患者在当地医疗机构或家庭继续维持性使用生物制剂。这就需要多学科管理团队的护士为当地的初级保健人员或患者家属提供教育、培训和支持以管理生物疗法。不同生物靶向药物的注射方法不同，目前奥马珠单抗注射过程仍较为复杂，需要安排专门的护士上门或到当地医疗机构注射;美泊利珠单抗注射笔为全自动装置，仅需要简单培训患者或家属即可完成;度普利尤单抗/贝纳利珠单抗为预充的半自动注射器，需要一定程度的培训。各种单抗的不良反应也有所不同，由多学科管理团队负责启动生物治疗和直接观察生物治疗的不良反应。多学科管理团队持续跟进依从性，定期随访评估上、下气道炎症，目前这些过程是手动跟踪或使用简单的数据管理程序进行的，未来发展将引入微信小程序自动提醒和预约管理。

五、挑战

哮喘多学科管理的实施与哮喘预后的显著改善密切相关，包括OCS用量减半、急性加重次数的减少，以及生活质量和哮喘控制的改善。但多学科管理这项行为需要较多的医疗资源，资源显然是实施和不断提升我们多学科服务的挑战，如果不加以解决会影响多学科管理的效果。

根据半年来笔者开展哮喘多学科管理的经验，主要的挑战有下列几种情况：场地空间、数量、设施受限：场地难找或较小、诊室紧张、大屏幕或阅片灯缺乏、椅子数量不够，这无一不影响会诊讨论效果。医院科室分散：耳鼻喉科、心理科、中医科、影像科等分布在不同楼层、不同楼房，甚至不同院区，因此患者到各个科室检查需有专人带领跟进，尽量安排绿色通道，提高效率。会诊人员分散或忙碌：由于科室分布问题，会诊人员相对分散，这需要由专人提前联络预约。加上各学科专家工作繁忙，所有专家难以在同一时间到场参与讨论，从而出现高年资专家由低年资医师代替到场参加讨论的现象，这均会影响讨论结果从而影响会诊效果。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献

李锡容：文章起草及整理;谢佳星：对文章的知识性内容作批评性审阅、指导、获取研究经费。

参考文献

略

编辑 | 于菲

审校 | 范永德

打赏