【醉仁心胸】ERAS项目是否减少肺切除术阿片类药物消耗量？一项回顾性观察性研究

翻译：刘配配；审校：梁超

复旦大学附属中山医院麻醉科

加速康复外科（ERAS）是一种多学科围术期护理模式，已在包括胸外科在内的各亚专科中得到发展。许多研究者报告了他们在胸科手术中实施ERAS项目的经验。欧洲胸外科医师协会（ESTS）发布了肺部手术后ERAS指南。然而，既往大多数关于胸科手术ERAS的研究主要集中在改善临床结果，如住院时间、再入院率和术后并发症分级。  

充分的术后镇痛是ERAS项目的重要组成部分，因为大手术如胸部手术，会引起严重的术后疼痛，导致合并症。尽管全身性阿片类药物为胸科手术提供了良好的术后镇痛，但会引起严重的相关副作用，包括呼吸抑制、术后恶心呕吐（PONV）、头晕、便秘、耐受性形成，以及可能在癌症进展中起作用。这与ERAS原则的目标背道而驰。  

考虑到大多数接受胸外科手术的患者的合并症，必须限制阿片类药物的使用。微创技术和区域镇痛的最新进展有助于减少全身阿片类药物的消耗量。最近，韩国首尔一家医疗中心对于ERAS是否减少肺切除术后阿片类药物消耗量进行了一项回顾性观察性研究，相关结果发表在《Anesthesia & Analgesia》杂志。  

目的  

评估在ERAS项目下接受肺切除术（包括楔形切除术、肺叶切除术和全肺切除术）的患者是否比在常规治疗下需要更少的阿片类药物。

方法  

患者选择  

2019年8月至2020年12月，共2147名患者在韩国首尔三星医疗中心接受了肺切除术。两名外科医生（25%）为他们的患者实施了ERAS项目。根据患者接受的治疗将其分为ERAS组和常规组。

常规组  

所有患者都接受微创手术如视频辅助胸腔镜手术（VATS）、术中液体平衡管理、肺保护性策略和预防术中体温过低。手术结束时，静脉注射氢吗啡酮（0.01 mg/kg）和丙缩醛（1 g），并采用基于芬太尼的患者自控静脉镇痛（PCA；背景输注速率为10μg/h，推注剂量为10μg，锁定时间为15min）。常规组使用IV-PCA进行术后镇痛。

手术后，给患者开常规止痛药直到出院，包括阿片类和非阿片类。氢吗啡酮（每24小时8mg）或他喷他多（每12小时50mg）被用作常规止痛药。如患者出现中度疼痛，使用数字评分量表（NRS；0=无疼痛，10=最严重疼痛）评分≥4，则根据外科医生的判断予抢救性镇痛药。

大多数患者都插入了导尿管，并一直留置至术后第1天（POD1）。接受一个或多个肺叶切除术的患者被送入重症监护室（ICU）1天。术后24小时内开始活动，并从POD 1开始允许经口进食。

ERAS组  

基于肺术后加速康复的ESTS指南，该中心设计了一个针对有效镇痛的ERAS项目，并于2019年8月为2名胸外科医生的患者实施。ERAS项目的主要组成部分如表1所示。

表1.三星医疗中心ERAS项目的主要组成部分    

患者在门诊接受了有关ERAS项目的教育。在进入手术室前口服加巴喷丁300mg。为所有患者提供了微创技术、肺保护性通气策略、液体平衡管理和避免体温过低。胸外科医生在切皮前用罗哌卡因进行了肋间神经阻滞。关切口前，应用局部麻醉输注系统（ON-Q PainBuster）进行连续前锯肌平面阻滞。局部麻醉输注系统的导管放置在前锯肌和背阔肌之间（前锯肌平面），并持续输注罗哌卡因。为预防PONV，在麻醉诱导期间和苏醒前分别静脉予10mg地塞米松和0.075mg帕洛诺司琼。

IV-PCA未常规应用于ERAS组的患者。作为常规止痛药，每8小时予一次对乙酰氨基酚（650 mg）和C.I.A.胶囊（10 mg磷酸可待因、200 mg布洛芬和250 mg对乙酰氨基酚）。如患者出现中度疼痛（NRS≥4），则予静脉注射400 mg布洛芬作为抢救性镇痛。如患者抱怨镇痛不足，外科医生可自行决定是否使用抢救性阿片类药物、非甾体抗炎药，甚至阿片类为基础的IV-PCA。

两组的胸管管理没有差异。ERAS组未常规插入导尿管。术后6小时，在可小口喝水过后允许经口进食。

结果测量  

主要终点是从手术到出院的阿片类药物消耗总量。阿片类药物的总消耗量包括常规用量、抢救性镇痛量和IV-PCA。将所有阿片类药物转换为吗啡毫克当量（MME）进行比较。次要终点包括运动过程中的日均和最高疼痛强度评分（使用NRS评分）、阿片类药物相关不良事件和临床结果，如重症监护室（ICU）住院时间、住院时间和Clavien-Dindo分类定义的术后并发症等级。此外，还评估了未开具阿片类药物处方而出院的患者人数。

统计分析  

连续变量用平均值±标准差（SD）或中位数（四分位间距[IQR]）表示，分类变量用频率（%）表示。对各组进行逆处理概率加权（IPTW）分析，最大限度减少选择偏倚。IPTW值通过逻辑回归模型计算，匹配变量为性别、年龄、吸烟状况、体重指数（BMI）、美国麻醉师协会（ASA）分级、合并症、术前肺功能结果、手术类型和手术入路。在IPTW稳定后，通过加权试验进行各组之间的所有比较。

连续变量采用加权t检验进行比较，分类变量采用加权χ2检验进行比较。对于NRS疼痛强度评分，使用Bonferroni校正来控制由于重复测量引起的I型误差。因为进行了6次重复测量，P<0.008被认为具有统计学意义。此外，使用线性混合效应模型研究了时间和组别的相互作用。

作者预期，与接受常规治疗的患者相比，参与ERAS项目的患者消耗阿片类药物减少30%，常规组的平均阿片类消耗量（MME）为260 mg。假设两组的SD均为240，这项包括每组260名患者的回顾性研究预计显示出95%的功效，显著性水平为0.05。

结果  

在2019年8月至2020年12月期间，共2147名进行肺切除术的患者接受了资格评估，27名患者被排除。因此，2120名患者被纳入研究，并根据他们接受的治疗分为2组：ERAS组（n=260；12%）和常规组（n=1860；88%；图）。

图. 研究流程图

在基线特征方面，年龄、性别、BMI、ASA分级、合并症、第一秒用力呼气容积和手术入路在IPTW稳定后各组之间没有差异（表2）。

表2.患者的基线特征

ERAS组术后至出院的阿片类药物消耗总量（中位数[IQR]）低于常规组（MME，44[16-122]mg vs 208[146-294]mg；中位数差，−143 mg；95%CI，−154至−132；P<0.001；表3）。ERAS组的日均阿片类消耗量也低于常规组（MME，8[3-19]mg vs 39[32-45]mg；中位数差，−28 mg；95%CI，−30至−26；P<0.001；表3）。ERAS组出院时未开具阿片类药物处方的患者人数更多（156/260[60%] vs 329/1860[18%]；优势比，7.0；95%CI，5.3-9.3；P<0.001；表3）。

表3. IPTW稳定后组间阿片类消耗量

手术当天，ERAS组的平均NRS评分（平均值±标准差，3.0±1.7 vs 3.5±1.8；平均差，−0.5；95%CI，−0.8至−0.3；P<0.001）和最高NRS疼痛评分（5.5±2.1 vs 6.3±1.7；平均差，−0.8；95%CI，−1.0至−0.5；P<0.001）均低于常规组（表4）。在其他时间点，Bonferroni校正后，两组之间的平均和最高疼痛评分无显著差异（表4）。在线性混合效应模型分析中，时间点和组之间的相互作用无统计学意义（表4）。

表4.IPTW稳定后组间每个时间点的疼痛强度评分

两组之间，需药物治疗与阿片类使用相关的不良反应的人数有显著差异。ERAS组需止吐药治疗PONV的患者比例较低（89/260[34%] vs 968/1860[52%]；P<0.001），严重便秘需泻药的患者比例也较低（116/260[45%] vs 1115/1860[60%]；P=0.001）。

临床结果无统计学差异，包括ICU住院时间、住院时间、术后30天内再次入院以及Clavien-Dindo分类定义的术后并发症等级（表5）。

表5.IPTW稳定后的组间术后临床结果

讨论  

该回顾性研究发现，ERAS组患者的术后阿片类消耗量低于常规组，在ICU住院时间、住院时间、术后30天内再入院和术后并发症等级等临床结果方面无显著差异。

ERAS项目旨在促进术后恢复和出院。尽管充分镇痛对于实现这些目标至关重要，但既往大多数关于胸外科ERAS项目的研究主要集中在ERAS是否可以改善临床结果或减少术后并发症。既往研究报告，与接受常规治疗的患者相比，接受ERAS治疗的患者的镇痛药消耗量和疼痛强度降低。他们使用了多模式镇痛方案来减少术后阿片类药物的消耗，如胸段硬膜外镇痛、椎旁阻滞或术后氯胺酮输注，但这些镇痛技术也有一些风险和局限性。此外，硬膜外和全身镇痛策略可能不太适合大多数接受微创手术的患者，因其疼痛可能比开胸术后更轻。在这方面，许多研究报道了更微创的区域阻滞如前锯肌平面阻滞和肋间神经阻滞对胸科手术的镇痛效果。

与接受多模式镇痛常规治疗的患者相比，参与ERAS项目的患者术后阿片类药物的消耗更少。在本文的ERAS项目中，未常规使用阿片类药物为基础的IV-PCA，而是定期开非阿片类药。由于基础输注IV-PCA可能会使阿片类药物的使用量超过必要量，因此偶尔会导致严重的不良事件。有效的区域镇痛对于停止IV-PCA很重要，因此本文采用了区域镇痛技术，如划皮前局部浸润、术中肋间神经阻滞，以及外科医生引导的连续前锯肌平面阻滞。既往研究中，超前局麻与VATS术后伤口疼痛显著减轻有关，单次注射肋间神经阻滞与术后疼痛减轻有关，临床上不劣于胸段硬膜外镇痛或椎旁阻滞。此外，据报道，前锯肌平面阻滞可提供开胸手术中适当的镇痛，因其可以在T2和T9之间镇痛，连续前锯肌平面阻滞也表现出开胸术后安全有效的镇痛。

尽管ERAS组的阿片类药物消耗量较低，本研究中各组的临床结果没有差异。事实上，在该机构实施ERAS项目之前，已向所有患者提供了ERAS项目在胸外科领域的基本组成部分，如微创技术和肺保护性通气策略。因此，在该回顾性分析中，大多数患者，包括常规组的患者，都接受了除镇痛方法外的ERAS项目的所有基本组成部分，这可能导致临床结果无差异。此外，大多数主要的临床结果可能由患者状况或手术治疗决定，而不是由镇痛方法决定。事实上，ICU住院时间和住院时间是由胸管引流的持续时间决定的，而不是由镇痛决定的。因为在本研究中，两组之间的胸腔引流管拔除策略无差异，因此可能不会导致临床结果的显著差异。

点评：

该文的结论是ERAS组患者的术后阿片类消耗量低于常规组。由于回顾性设计的局限性，该研究中施行ERAS方案的患者均为机构中的两位外科医生的患者，未来需要设计前瞻性随机化研究减小选择偏倚。另一方面，虽然ERAS提倡减少阿片类药物的使用，但充分的围术期镇痛至关重要。不少研究探索了无阿片类或少阿片类围术期镇痛方法[1-2]，通过联合应用多种非阿片类镇痛药及区域镇痛等技术，减少阿片类药物的使用。但这些非阿片类药物和区域镇痛技术本身存在相关的不良反应和并发症[3]。临床应用中，应根据患者和手术情况综合考量，合理选择镇痛药物和方法，以期达到最佳镇痛效果及最小不良反应。

翻译：刘配配     审校：梁超  

原始文献：  

Son J, Jeong H, Yun J, et al. Enhanced Recovery After Surgery Program and Opioid Consumption in Pulmonary Resection Surgery: A Retrospective Observational Study. Anesth Analg. 2023 Apr 1;136(4):719-727. doi: 10.1213/ANE.0000000000006385. Epub 2023 Feb 8.  

参考文献：  

[1]D'Amico F, Barucco G, Licheri M, et al. Opioid Free Anesthesia in Thoracic Surgery: A Systematic Review and Meta Analysis. J Clin Med. 2022 Nov 25;11(23):6955. doi: 10.3390/jcm11236955.  

[2]Qiu Y, Lu X, Liu Y, et al. Efficacy of the intraoperative opioid-sparing anesthesia on quality of patients' recovery in video-assisted thoracoscopic surgery: a randomized trial. J Thorac Dis. 2022 Jul;14(7):2544-2555. doi: 10.21037/jtd-22-50.  

[3]Salomé A, Harkouk H, Fletcher D, et al. Opioid-Free Anesthesia Benefit-Risk Balance: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2021 May 12;10(10):2069. doi: 10.3390/jcm10102069.  

 （ 仅供医学专业人士参考）

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