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抗微生物药物耐药：国家行动计划

本文来源：陈熙, 王晨, 杨小强（译）, 赵颖波（审校）. 抗微生物药物耐药：国家行动计划[J]. 中国全科医学. 

对大多数国家来说，最大的挑战不是撰写国家行动计划（National Action Plan，NAP），而是实施 NAP并采取持续的措施。实施 NAP 面临 5 个挑战：意识和政治意愿、财政资金、协调配合、监测、数据和技术能力。若将应对抗微生物药物耐药（Antimicrobial Resistance，AMR）行动纳入更广泛的健康、农业和环境领域更有可能得到推广和持续。从长远来看，将 AMR 纳入主流行动意味着政府必须为其 NAP 的实施提供资源，将其纳入国家及地方预算和规划周期，以确保可持续性。投入资源遏制 AMR 是当今各国能够做出的收益率最高的投资之一。加强各领域合作至关重要，可以提高执行 NAP 的效率和效果，确保一个领域的行动不足不至于削弱其他领域的进展。

1、绪论

2015年，世界卫生大会通过了《抗微生物药物耐药全球行动计划》Global Action Plan on Antimicrobial Resistance，GAP），要求所有成员国在2017年前制定与 GAP目标一致的国家行动计划（National Action Plan，NAP）。

2、差距与挑战

各国在制定和实施其 AMR 控制计划的情况分为四大类：

（1）没有 AMR 计划或战略的国家（包括非常落后   和非常小的国家）。

（2）正在制定计划或计划已被批准的国家。

（3）有计划但难以实施的国家，原因：

◆没有执行或协调的机制；

◆在维持和扩大行动方面，特别是各部门之间，存在后勤、技术或体制上的障碍；

◆无法获得足够的资源来资助该计划的活动。

（4）有计划或战略且执行良好的国家。

这样的分类为成员国评估、推进其 NAP 所需的支持提供了依据。有些工具如三方创建的手册、清单、模板等提供了方法和技术支持，以帮助各国准备和实施 NAP。然而，在帮助中低收入国家（Lower Middle  Income Countries，LMICs）确定和获得所需资金方面的支持还很少。

对于大多数国家来说，最大的挑战不是撰写 NAP，而是实施并进行持续的行动。为了有效地执行这些方案，许多国家应该进行务实的战略审查，根据地方和国家层面的可行性（包括在现有方案内）以及哪些行动可能对本国公民和社会产生最大影响来确定行动的优先次序。 对许多国家来说，实施 NAP 主要面临 5 个挑战：意识和政治意愿、财政资金、协调配合、监测、数据和技术能力（图 1），其中每个指标的重要性取决于国民收入。在高收入国家，实施 NAP 的最大障碍经常是缺乏政府的支持、严重的官僚主义和较弱的执行力；在中低收入国家，政治意愿虽然很重要，但其常被卫生系统重大基础设施和人员配置的不足、缺乏三方合作和资金不足所掩盖。

2.1 意识和政治意愿埃塞俄比亚等国的经验表明，政治承诺和领导力对于推动 AMR 议程并适当地调动和分配资源至关重要。

在实践中，一个国家的政治意愿只能是个开始，而真正参与和提升 NAP，公众也必须理解并有实施 NAP 的意愿。建立联盟是一种可持续的办法，可以在不同的利益相关者之间建立共识，以提高公众的认识，倡导政策和法规的变化，并引领当地的抗微生物药物管理。

2.2 公共和私营部门融资实施 NAP 需要长期投资和资金，以建立可持续获得和合理使用抗微生物药物的体系和支持基础。在预防人类和动物感染所需的方法和政策措施上投资非常重要，同时需要加强社区、医院、农场和其他动物治疗和生产中心的生物安全。从长远来看，不能通过使用抗生素来替代良好的卫生和护理。GAP 建议，基本的感染预防和控制是所有国家应对 AMR 的首要任务，也是最具成本 - 效益的干预措施。确保提供清洁的水、环境卫生和个人卫生（WASH）是至关重要的，尤其是在卫生保健环境中，其在降低耐药性细菌感染发生率方面发挥着关键作用。

公立和私营部门也需要资金来建立和维持有效的监测，管理供应链，制定和实施管理计划，提高公众意识和专业教育及培训。投资必须遵循“同一健康”思想，应涉及到人类、动物（包括水生和陆生）、植物和环境健康部门。 这种综合性监测既复杂又昂贵，常超出了中低收入国家的能力范围。一些报告显示，影响提交相关监测数据的因素包括缺乏监管机构或执行力，部门之间以及与私营部门之间缺乏合作，缺乏工具和人力资源。监测耐药性更为复杂，在许多中低收入国家，由于缺乏实验室和监测能力使监测工作受到进一步阻碍。一项相关评估报告中显示，这些国家缺乏粮食和农业领域的基本实验室监测能力，不同小组之间各自为政。WHO 支持了 30 个中低收入国家的能力建设项目，但扩大和维持这些项目是一个挑战。“ESBL Ec Tricycle AMR 监测项目”尝试解决缺乏环境数据的问题，其还寻求通过集中关注某个单一指标如产超广谱 β- 内酰胺酶大肠埃希菌，来克服中低收入国家综合监测方面的障碍。当然，该项目仍处于早期实施阶段。 无论是政府部门还是发展伙伴，均很少有足够的资金将 AMR 计划付诸实施，部分原因是这些计划尚未纳入政府的规划或预算周期。因为 AMR 没有被当做发展优先事项，故实施发展计划的启动资金和项目很难获得。在所有的情况下，缺乏充分的证据说明无所作为的代价，意味着捐助者和投资者没有将 AMR 作为优先事项。中低收入国家迫切需要工具和资源来提出投资 AMR 的理由，并确定潜在的资金来源，包括来自国际的援助。 一些专家呼吁设立一个全球基金，向最贫穷的中低收入国家提供过渡性财政和技术支持，以建设实施 NAP 所需的能力和规划方案。 AMR 不应该只由公共部门提供资金。各国应确保为私营部门提供合适的投资和监管环境，并与之建立伙伴关系，以确保其公平地承担抗微生物药物生产和处置的费用。

2.3 跨部门和利益相关者的协调应对 AMR 是一个跨部门的问题，要有效解决这个问题，需要在卫生健康部门和其他多个部门之间采取管理和协调行动；然而，很少有国家拥有专门用于协调的机制或政策。不仅在政府内部，在与非政府伙伴和项目之间搭建桥梁的治理结构和机制仍然分散、不灵活或缺少联系，有些国家常受到僵化的结构和官僚主义的限制，AMR 执行进展非常缓慢。各国在分配给主管部门的权力和责任方面差别很大，因此很难设计一个单一的协调解决方案。有些议程，如环境问题，仍然在演变中，还不清楚各国的优先行动是什么。因此，虽然参与环境对多部门协调至关重要，但谁应该参与、重点是什么，目前还不清楚。

加强政府机构和联合国组织在国家层面的合作，可以为跨部门协调提供一些方法上的参考，特别是在中低收入国家。三方组织和合作伙伴已经在“同一健康”倡议方面给一些国家提供了支持。他们通过各种工具帮助国家机构确定各部门之间的协同增效作用，为加强“同一健康”关系和治理搭建桥梁。重要的是，这些举措均要纳入 AMR。 即使拥有良好的治理结构，也需要大量的人力、技术和财政资源来运作。在中低收入国家甚至很少能有一个人全职从事 AMR 协调工作，而且他们没有接受过与 AMR 协调所需要的能力方面的相关培训。后勤方面的挑战也可能对合作构成重大影响，包括各部门之间在信息系统、办公结构和工作方式上的差异，特别是在资源有限的情况下。中低收入国家间的调协工作更加复杂，因为其监管或支配非正规私营部门的能力有限，而大多数卫生服务和粮食生产都在非正规私营部门。 这些管理、制度和资源限制都不是 AMR 独有的，也不是单一干预就能解决的，将 AMR 纳入政策协调以及监管和机构改革的干预措施可能更为有效。

2.4 监测和评价系统为了确定具体目标、跟踪进展情况并确保问责制，各国应该有一个强大、可行的系统来监测和评价 NAP。然而，鉴于 AMR 议程的复杂性以及许多国家缺乏系统和能力，建立一个简单的系统也可能很困难。即使在系统可用且发挥作用的情况下，政府或各级治理系统的变化也可能威胁其可持续性。

2016 年，一份对各国调查问卷的报告显示，目前很少有国家建立自己的 AMR 监测系统，将其纳入更广泛的卫生和农业系统的国家更少。 三方组织目前正在制定一个监测和评价框架，帮助各国选择绩效指标，以跟踪和交流 GAP 目标实现的进展情况。该框架着眼于全球，需要开展更多的工作来帮助各国将 AMR 纳入自己的监测和评价系统，开发一个有效的数据收集系统来支持全球框架，并尽量减少额外数据需求的负担。为监测和评价筹集或指定的任何资源都必须用于全球和地方的工作。

2.5 数据和技术能力关于 AMR 以及抗微生物药物获取和使用方面的数据有助于各级实施 NAP。强有力的数据提供了说服政界人士和政策制定者采取行动所需的证据，对于了解当地情况非常重要，对于跟踪进展、指示 NAP 的变化以及根据其已证实的影响设计干预措施并确定优先次序至关重要。

为了实施 NAP，各国需要可靠的数据，具体包括： ◆AMR在人类、动物、食物链和植物中的局部负担（包括耐药水平、发病率、死亡率和经济成本）； ◆抗生素的获取（根据世界卫生组织基本药物目录中定义的“可用、慎用、备用”类别进行分类）； ◆与医疗保健相关的感染率； ◆用于人类、动植物的抗微生物药物的销售和使用； ◆监测环境中风险点的 AMR 和抗生素残留，例如卫生设施、动物和作物生产场所和药品生产场所的流出物，或城市污水； ◆使用抗微生物药物的行为及其驱动因素； ◆具体环境下干预措施的可能影响和成本效益。 这些领域的研究经常是复杂和昂贵的，而且大多数中低收入国家缺乏收集这类数据或分析这些数据并利用它们作出基于数据决策的系统和技术知识或能力。大多数国家已经对其他关于多个重叠指标的数据要求不堪重负。对于环境等问题，需要一套明确的、以证据为基础的优先活动方案，以便各国能够以一致的方式将其数据收集活动集中于最重要的问题。 必须加强国家有关 AMR 的环境与流行病学监测和监管系统。然而，在资源稀缺的情况下，监测方面的支出很少成为优先事项，特别是由此产生的数据被视为国际公益产物，而不是直接用于国家一级的管理。因此，更重要的是将数据收集与当地的发展问题联系起来，特别是当了解 AMR 知识可能有助于产生积极的结果时，诸如增加人们获得动物蛋白的机会。AMR主流化见图 2 。 可能有必要在一个明确的计划指导下开展全球协调努力，以填补流行病学方面的空白，并可以转化为国家的整体情况。

3 启动实施

为了应对上述差距和挑战，并考虑到抗菌药物机构间协调小组（Interagency Coordination Group on Antimicrobial Resistance，IACG）的任务是“为确保采取持续有效的全球行动应对抗微生物药物耐药提供切实指导……包括改善协调的方案，同时考虑到 GAP”，IACG 正在探索三个领域的方案：主流化、融资和区域合作。以下内容概述了关于这些领域的当前思路。

3.1 主流化 传染病负担最重的国家往往只有较少的财政和人力资源来解决这个问题。许多国家已经因纵向倡议和特别计划不堪重负。在这些国家，如果将 AMR 行动纳入更广泛的健康、农业和环境项目的主流，就更有可能得到扩展和持续。

在 AMR 背景下的主流化需要谨慎地联合： ◆通过将针对 AMR 的行动纳入现有的健康战略、粮食和农业战略、环境保护计划和人道主义援助的优先事项（以及相关预算），扩大优质公共卫生设施和畜牧业的规模； ◆有意协调利益相关团体和部门之间的活动。 在某种程度上，扩大应对 AMR 计划的规模意味着有提升医疗保健、学校、家庭和农业对 AMR 认识的能 力以及投资的机会，包括加强感染预防措施，以限制耐药微生物和感染的发展及传播。 在规划和项目中扩大应对 AMR 的规模还需要确定和加强卫生系统、农业系统和环境管理系统中针对 AMR 的内容，例如更新医生或兽医的治疗指南，或加强有关污水和废水处理的现有立法；引入新的 AMR 活动，例如监督和管理以促进行动；扩大信息收集机制的范围和能力，涵盖对 AMR 和抗微生物药物使用的监测框架。 在所有情况下，扩展是在现有的系统和结构上构建的。第一步是绘制国家行动路线图，确定可能的切入点，这个路线图应包括政府和非政府的方案和项目。WHO 近期的国家分析表明，从感染预防和控制到药物开发，再到防治新出现的传染病的计划，AMR 行动的切入点多种多样。 一旦相关的计划和方案被绘制出来，NAP 就应该与每个计划和方案建立联系，并为行动分配明确的权力和责任，同时与国家责任机构的核心任务相一致。 鉴于 AMR 的跨部门性质，计划不仅应嵌入部门战略中，而且应在各部门（和利益相关方）之间进行协调。有效的协调是时间和资源密集型的，这需要有专门的 AMR 协调人，且具备有效协调的能力、知识和技能。 扩大规模和协调工作都需要有倡导和实施应对 AMR 行动的能力，可能有所帮助的机制包括以下几个。

3.1.1 专家组：来自公共和私营部门的国家或全球专家库，他们可以提供技术援助。

3.1.2 “倡导者”：受到尊重并有权在各部门和学科之间开展工作的个人和组织可以提高应对 AMR 的知名度，获得政治承诺，与国际机构联络并倡导投资。

3.1.3 知识共享论坛：网络、伙伴关系、讨论论坛、研讨会和在线资料库都有助于交流关于实施 NAP 的方法和原因以及有效实施的知识。

在所有的主流化活动中，都存在着这样的风险：资源分散，几乎没有任何产出，或者产出的效果质量太差，没有起到作用。因此，资源配置是一个优先事项（见3.2 节）。

3.2 融资所有国家应设法获得足够的资源来实施 NAP。这些资源包括来自国家财政和政府各部门的资源，以及来自其他捐助者和发展伙伴的资源，包括其他国家、基金会、私人捐助者和其他方。

从长远来看，将 AMR 纳入主流意味着政府必须为其 NAP 的实施提供资源，将其纳入国家和地方预算和规划周期，以确保可持续性。 图 3 说明了可以改善国家和国际层面融资的因素。如果政府和捐助者要支持 AMR，他们必须相信 AMR 与他们自己的目标和目的相关。他们需要一个强有力的表述，明确地将 AMR 的威胁与国家的基本利益（包括卫生保健、粮食安全、环境可持续性和经济发展）联系起来。 在许多中低收入国家，AMR 仍然是一个抽象的概念，是一个复杂的技术问题，与大多数人的日常关注距离甚远。必须说服决策者，对健康服务的投资至关重要，不仅要创造对 AMR 的敏感能力，还要解决其他国家卫生和经济优先事项。 在有说服力的同时，还应根据证据和案例研究，提出更有力的经济理由支持投资 AMR 行动，包括资助 NAP。该案例应说明收益远超过成本，反映出 AMR 的多部门复杂性，并通过量化各部门（和地区）之间合作的潜在节约点，来说明一个部门的成本如何带来另一个部门的节约。 根据世界银行的计算，到 2030 年，全球范围内不作为的代价是每年 1~3 万亿美元，其中对中低收入国家社会经济发展的影响最大。世界银行认为，现在在阻止 AMR上投资是各国可以做出的收益率最高的投资之一。他们现在正在制定一个投资框架，以帮助各国确定资源产生最大影响的领域。该框架将包括对优先的 AMR 干预措施（在国家、区域和全球层面）进行严格的成本计算，并将基于对国家融资的评估结果确定国家优先事项、需求、差距和“最具价值”的干预。各国还需要根据其疾病负担、社会经济状况和现有资源的情况定制决策工具。有针对性的决策工具可使各国能够确定最容易扩大规模、最具成本 - 效益或可能产生最大影响的活动，从而使各国政府能够确定活动的优先次序并有效和高效地分配资源。 建立一套明确的指标和监测系统，根据优先计划跟踪进展情况，可以吸引外部捐助者和发展伙伴提供资金。此外，一个单一的优先计划可以作为整个部门伙伴关系协调支持和行动的重点。

3.3 区域合作加强区域合作可以提高 NAP 的实施效率和效果，并解决 AMR 的跨境威胁，确保在一个领域 缺乏行动不会破坏其他领域的进展。

合作加强了国家、区域和机构在应对 AMR 方面的治理。

合作可以支持实施应对 AMR 的规则，更好的协调“同一健康”对策。合作机制可以作为一个平台，在贸易协定中倡导应对 AMR 的措施和标准。   合作也加强了团结，并为知识交流和吸取教训打开了大门。   特别是对于资源匮乏的国家来说，参与共享平台和联合倡议给他们提供了巨大的潜在规模经济（见图 4）。

在 AMR 合作方面欧盟可能是最先进的地区，其有一个针对 AMR 的“欧洲同一健康行动计划”，其中包括图 4 所示的所有类型的联合倡议以及更多的倡议。东南亚国家联盟（The Association of Southeast Asian Nations，ASEAN）关于 AMR 的区域战略比欧盟的战略更有针对性，重点是沟通和宣传改善该地区的主要问题（如缺乏认识这一问题）。

这两个先进地区支持合作的一些平台包括：

3.3.1 AMR 行动联合战略中的区域计划。用以协调整个区域的努力并确定优先次序，涵盖广泛的活动。

3.3.2 共同筹资机制。从各种合作筹资工具和伙伴关系中调动资源，包括发展基金，以帮助成员国制定和实施 AMR 政策。

3.3.3 集中采购计划。可以帮助小国或资源匮乏的国家获得可持续的（和更便宜的）优质抗微生物药物供应，并降低交易成本。

3.3.4 共享数据平台。能够以协调一致的方式收集和分析关于不同部门如何使用抗微生物药物以及人类和动物群体中耐药性流行情况的信息。

3.3.5 共享的基础设施。例如区域实验室设施，支持人类健康和兽医部门的 AMR 监测和相关的实验室活动。

3.3.6 区域培训计划。培养各国有效实施应对 AMR 的计划和政策的能力，包括三方组织的区域办事处领导的讲习班和由区域集团制定的培训方案。

3.3.7 共享的监管和法律框架。被用来协调和实施跨区域的规则和标准，包括建立统一的规则。

3.3.8 研究网络。支持信息共享，可用于对特定区域的问题进行联合研究。

3.3.9 协调一致的宣传活动。可以提高整个地区的利益相关者对 AMR 的理解。

3.3.10 多方利益相关者网络和交流论坛。可以帮助各国相互学习、分享想法、建立共识、对比进展和加速国家工作。

抗微生物药物使用和耐药的监管和监测

本文来源：府裕琦, 周亮（译）, 赵颖波（审校）. 抗微生物药物使用和耐药的监管和监测[J]. 中国全科医学. 

本文是由抗菌药机构间协调小组（IACG）成员与来自联合国粮食及农业组织、世界动物卫生组织、世界卫生组织和世界银行的同事协商编写的关于抗微生物药物使用和耐药监管和监测的报告，主要介绍如何构建一个有效的抗微生物药物耐药的监管系统。有效的监管系统应在各领域和级别间进行协调和互补，许多低收入和中等收入国家缺乏建立、维持收集和使用抗微生物药物耐药、抗微生物药物使用数据监管系统的基本能力；连接并建立在现有系统基础上整合的监管系统可最大限度地提高资源使用效率，并提供更完整的数据；监管的重点取决于国家能力、关注点和背景，并以全球指导为依据；高质量、易于在系统间传递和比较的监管数据可有效地用于研究趋势和影响政策；确保监管数据的使用不仅包括数据的获得，还包括确保收集数据和解释数据以用于公共政策的资源和能力；现在将资源投入到遏制抗微生物药物耐药中（包括监管），是一个国家为减轻抗微生物药物耐药的影响而能进行的收益最高的投资之一。

1、引言

监管和监测被广泛认为是应对抗微生物药物耐药（AMR）的关键组成部分，也是关于 AMR 的全球行动计划（GAP）的五个战略重点之一。通过监管，各国可以发现 AMR 并收集有关 AMR 的流行情况和抗微生物药物使用（AMU）的数据，以指导患者治疗、识别风险人群、影响政策制定和评估干预措施。

监管系统应相互协调和互补以保证效率，应涵盖人类、动物种群和食物，以及在有科学证据和风险评估支持下的植物生产和环境相关方面；还应尽可能提供易于在地方、国家和全球进行比较、交换、使用或汇总的统一或等效的数据。  

2、有效监管的障碍

在某些领域，如植物、食品加工和环境领域，监管 AMR 和 AMU 的国际指南和标准很少，而调查人类、动物和动物源性食品的 AMR 和 AMU 有公认的指南。然而，这些问题并不一定包括可能对协调的监管构成重大障碍的跨领域问题。另一个障碍是难以在国家层面执行国际指南。   其他障碍包括缺乏健全的法律和监管框架、有限的专业服务（例如，支持数据收集、身份识别和报告的良好兽医服务和系统）以及人类、动物和其他领域之间的协调。   由于缺乏资源和能力，许多中低收入国家（LMICs）缺乏收集、分析 AMR 和 AMU 数据的健全系统。实验室和通信基础设施薄弱、缺乏训练有素的实验室和临床人员，且假冒和劣质抗微生物药物和诊断剂的普遍存在，都被认为是这些国家监管面临的挑战。  

3、有效的监管系统的组成

许多 LMICs 缺乏监管系统或在发展的早期阶段应侧重加强基本能力建设，以便能收集到每个领域的数据——如高质量的兽医服务、立法和人员能力——而不是专注于各领域之间的协调或确保数据具有可比性。监管系统的设计必须适合国情。LMICs 的研究建议采用哨点监管系统，参与站点的数量和范围采取渐进式增长，这可能是促进 AMR 监管和参与全球抗微生物药物监管 系统（GLASS）的最合适方法。   对于那些具有有效监管系统要素的国家，需要五个组成部分以确保系统的协调性和互补性（图 1）。这并不是一种渐进式的监管方法；相反，这些组成部分并行工作，以确保一个有效的监管系统运行。   下面简要介绍这些组成部分及其重要性，一些相关问题及其他方面的相关举措示例。抗菌药物机构间协调小组（IACG）正在寻求各国和其他利益相关者就有效 监管风险评估和管理的最大挑战和机遇提供意见。  

4、整合

建立在同一健康方法上的综合监管系统提供了更完整的 AMR 和 AMU 联盟的情况，并有助于分析随时间和空间变化的趋势以及各领域之间的关系。   理想情况下，整合可以在不同领域和层面之间和内部的多维度上发挥作用，包括公共卫生举措中的纵向协 调及人类和动物健康、粮食生产战略之间的横向协调，并可能涉及植物和环境的相关方面。在实践中，整合更有可能是领域内和领域间的“马赛克”，因为动、植物领域的生产系统广泛多样化，他们的产品被用于许多不同的产业，例如，仅动物领域就包括 50 多个部门，从乳制品到家禽、从肉类到甲壳类动物。  

4.1 综合监管的标准和指南世界卫生组织（WHO）、世界动物卫生组织（OIE）和联合国粮食及农业组织 （FAO）/WHO 食品法典委员会各有指南和标准，供各国政府建立和扩展人类、动物和食品系统中 AMR 和 AMU 的监管系统。世界卫生组织 GLASS 目的在于在人类健康中建立 AMR 监管并提供指导，促进公共卫生 和其他领域的其他监管方案的整合。WHO/AGISAR 关于食源性细菌 AMR 综合监管的指南将通常的公共卫生 监管扩展到包括食物链的要素（人、动物和食物）和 AMU 数据。

OIE 陆生动物健康规范和 OIE 水生动物健康规范中的标准为建立和协调人类食用动物和动物源产品的 AMR 和 AMU 监管系统提供了指导。食品法典委员会的文本包括食源性抗微生物药物耐药风险分析指南，委员 会内部正在制定食源性抗微生物药物耐药综合监管的新指南。  

4.2 跨领域整合 AMR 是一个涉及多个领域的问题，耐药微生物可以跨越地理和生态边界，在人类、动物或 植物中使用抗微生物药物可能导致另一个领域产生耐药性。因此，各领域之间的监管协调是一个优先事项。采用同一健康方法监管 AMR 可以解决共同的驱动因素， 并减少对健康和经济的影响。

几个国家和国际的项目正在解决多个领域间的 AMR 监管问题。例如，欧盟发布了关于人类和食用动物数据的分析〔联合机构间抗微生物药物消费和耐药分析（JIACRA）〕，美国的国家抗微生物药物耐药监测 系统（NARMS）整合了来自人类、动物和食品的监管 数据，还有丹麦抗微生物药物耐药综合监测和研究计划 （DANMAP）以及哥伦比亚抗微生物药物耐药综合监管 计划（COIPARS）。  

4.3 不同级别间整合　在一些监管系统中，数据收集从地方一级开始，并在全国范围内进行报告。在地方和国家监测系统中收集的 AMR 和 AMU 的数据可以在区 域以及全球 AMR 和 AMU 监管系统中体现。在更高级别整合国家和地方数据的例子包括联网的欧洲抗微生 物药物消费监测网（ESAC-Net），其中包含通过欧洲 监管系统收集的社区和医院抗微生物药物消费的参考 数据。OIE 倡议收集拟用于动物的抗微生物药物数据，包括动物 AMU 的国家数据，该数据被整合后用于区域 比较。

4.3.1 优先级　确定在协调的监管系统中优先监测什么，何时以及如何监管，这种有效的机制对确保国家资源的最佳利用非常重要。样品来源、微生物和抗微生物药物类别都应优先考虑。优先次序可基于国际标准和指南，但也应根据地区和国家情况量身定制，反映国家优先考虑的事项、资源以及反映危害和风险数据的可获得性。确定 AMR 有效优先次序的目的是生成最相关的公共卫生指标，需要同时考虑到监测的实用性（例如关注什么是可负担得起的）和可行性（例如根据当地或现场的抗微生物药物敏感性试验方法的可用性）。

目前还缺乏关于在实践中确定优先事项的指导意见。公共卫生的其他领域有可用的工具，如美国疾病与预防控制中心建立的“同一健康人畜共患疾病优化工具” （One Health Zoonotic Disease Prioritization Tool），但各 国没有同等的工具对 AMR 监管重点进行排序。  

4.3.1.1 国际目录  国际层面有可用的对人类和动物至关重要的抗微生物药物（抗菌药物）目录，也有一些国家层面的目录，有助于国家根据风险确定监管的重点。这些目录包括 WHO 人类医学极其重要的抗微生物药物目录（WHO List of Critically Important Antimicrobials） 和 OIE 兽用重要抗微生物药物目录（OIE List of  Antimicrobial Agents of Veterinary Importance）。这两个目录都可用于建立和实施国家抗微生物药物管理，结合 AMR 监管的数据，对于制定风险管理策略是必要的。

WHO 关于新抗生素研发的重点病原体目录（WHO  Priority Pathogens List for R&D of New Antibiotics）包括 12 种对人类健康构成最大威胁的耐药菌。目录是为了促进新抗生素的研发，但也可用于确定在国内和国际上重点关注的病原体，从而确定一组应该重点关注的细菌。   最近 OIE 将 AMR 监管的重点动物病原体目录纳入国家 AMR 监管和监测计划的协调标准（《OIE 陆生动 物健康守则》第 6.7 章）。   WHO GLASS 调查了 8 种重点细菌病原体的耐药性，包括社区和医院获得的病原体，无论是否与食物链有关，可用的治疗方法正在减少。从 2018 年开始，GLASS 还将监测人类抗微生物药物消费。   三方组织没有极为重要的抗病毒、抗真菌或抗寄生虫药物的国际目录；而全球真菌感染行动基金（GAFFI），包括许多政府、国家和国际全球卫生机构及其执行伙伴，保留着一份最优先考虑的真菌感染目录。此外，在致力于动物和人类健康工作的组织中，一些病毒和寄生虫普遍被认为是很重要的，包括流感病毒、丝状病毒、沙粒病毒和冠状病毒以及疟疾寄生虫、疟原虫和各种锥虫。  

4.3.1.2 中低收入国家  对于基础设施和资源有限的中低收入国家，优先次序尤其重要，许多国家特别需要监管，但能力有限。政府、捐助者和政府间组织应预见和支持能力建设、培训、与其他人类和动物健康监管举措 的整合以及长期可持续性。

各国可使用综合评估，如 WHO 联合外部评估 （WHO Joint External Evaluations）、OIE 兽医服务绩效 （PVS）途径、联合国粮食及农业组织实验室和抗微 生物药物耐药监管系统评估工具（FAO Assessment Tool  for Laboratory and Antimicrobial Resistance Surveillance  Systems，ATLASS）来评估其监管水平和实验室能力、 预测资源需求和规划监管工作。   WHO-OIE 召开国家“衔接研讨会”促进了公共卫生当局和兽医服务机构之间的合作和跨领域合作，AMR 是研讨会的主题之一。GLASS 为中低收入国家提供了特定的工具（国家 AMR 监管系统的核心构成目录），用于规划和建立人类 AMR 监管。  

4.3.2 可比性  各国最终可能会使用来自监管系统的多领域数据和综合数据为国家和地方决定提供信息，前提是数据质量足够，并且具有解释这些数据的技术能力。应协调来自国家监管系统的数据，以便能够对他们进行汇总和比较，进而确定跨领域的趋势。国家监管数据的收集应遵循国际数据模型，以确保对 AMR 和 AMU 进行更广泛的评估，并跟踪地区和全球的进展。

4.3.2.1 多种数据类型　调查耐药微生物的系统在不同领域以及所收集的数据和综合数据的类型上差异很大。这些差异包括病原体、耐药性决定因素、商品、抗微生物药物检测种类、抽样设计、实验室方法、分析和报告的信息。

关于个人消费者或农场使用的抗微生物药物数量的数据很难获得，而调查 AMU 的系统常基于各种其他数据，包括销售或批发分销、进口、生产、临床或处方数据。

在一致的模型中，以一致的指标协调 AMR 和 AMU 的数据仍然是一个重大挑战。国际组织常不得不依赖来自具有不同数据收集能力、可变的数据来源和数据完整性的国家的数据。

一些组织通过创建数据模型、收集模板或框架并发布他们来应对这个问题，希望国家系统能够使用他们的 格式。为了校验接收到的数据，还需要提供数据收集和报告的实用指标，例如在整个 OIE 数据库中建立了每公斤体重动物抗微生物药物毫克数，作为动物物种中 AMU 的常用测量指标，以确保无论其监测系统的发展阶段如何，所有国家的报告是一致的。

即使是为了协调数据收集而采用国际标准和指标的国家，也往往在系统发展的最初阶段提交不完整或质量差的数据，使其难以解释和交流。

三方正致力于在一项名为 AMR/AMU 三方综合监管系统（Tripartite Integrated Surveillance System for AMR/ AMU，TISSA）的新举措中促进来自不同 AMR 和 AMU 监管系统的数据统一。TISSA 目前仍处于发展的早期阶段，将为发布全球和区域监管系统从不同领域收集的数 据提供一个平台，解决如何实现协调的数据共享和统一 的分析。

4.3.2.2 调查 AMR 和 AMU 的标准化方法使用标准化的方法测定抗微生物药物的敏感性可以提高 AMR 数据的质量。全球公认的标准包括临床与实验室标准研究所 （Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）和欧洲抗微生物药物敏感性实验委员会（European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing，EUCAST）的标准。标准化的流行病学方法对于确定特定人群如何受到影响和比较影响也很重要。GLASS 为人类健康的监管提供了流行病学标准。

OIE 陆生动物诊断测试和疫苗手册（OIE Manual  of Diagnostic Tests and Vaccines for Terrestrial Animals） 提供抗菌药物药敏试验实验室方法标准，和联合国粮食及农业组织对实验室和抗微生物药物耐药性监管系 统的评估工具（FAO Assessment Tool for Laboratory and  Antimicrobial Resistance Surveillance Systems）包括改进实验室和国家 AMR 监管系统，确保使用标准化方法收 集有效的、可比较的 AMR 数据的建议。   另外，还可以通过遵循国家建议来提高 AMR 数据的质量，如俄罗斯联邦关于抗微生物药物药敏试验的国 家临床建议。   OIE 陆生动物健康守则和 OIE 水生动物健康守则都包括对 AMU 调查系统的开发和标准化的建议。WHO 发布了监测人类抗微生物药物消费情况的方法。   监管系统应是动态的，并允许开发和纳入新的监测和监管工具。最近，已经发现基因型信息（如来自全基因组测序（WGS）的信息）对 AMR 监管的贡献。WGS 有助于表征单个微生物及其耐药决定因素，包括对未进行常规表型测试的化合物的耐药性。WGS 可以区分不同机制引起的相同耐药模式的细菌。为了纳入新的信息，可能需要制定或调整国家或国际层面的指南和标准。  

4.3.2.3 持续监管的替代方案　从少数哨点收集 AMR 或 AMU 数据的点流行调查（PPS），可以提供一个相对快速的评估，比持续监管的资源密集度更低。这种调查对高收入国家现有的监管是一个补充，但对缺乏持续监管基础设施的 LMICs 提供耐药性“快照”特别有用。

PPS 方案不必局限于一个国家，例如，由安特卫普大学编写的确定医院抗微生物药物处方情况的 PPS 方案已适用于全球使用。WHO 将很快发布一项类似的方案，并在非洲和其他地区进行调查。   大多数 PPS 方案和其他在护理点收集数据的举措都是为在医院使用设计的，应制定调查社区 AMU 和 AMR 的策略，大多数抗微生物药物在社区使用，但抗微生物药物耐药率尚不清楚。  

4.3.3 可得性  为了使监测数据能够用于跟踪 AMR 和 AMU，它们应该很容易获得，并易于用于设计可操作的策略。因此，首先政策制定者和其他利益相关者必须在公共报告中可以使用他们。此外，拥有可靠数据的国家应该通过现有的全球系统共享这些数据。在中低收入国家，缺乏人力资源可能对数据的可用性构成真正的障碍。例如，许多国家在向 OIE 报告 AMU 数据方面需要大力支持，因为它们缺乏收集数据或验证其准确性的资源。另一个主要挑战，特别是在中低收入国家，是如何将生成数据转化为有用的信息，然后是政策。

4.3.3.1 数据收集　许多国家没有可持续收集高质量数据的系统，例如，在 42 个 GLASS 登记的国家中，只有 22 个国家（52%）能够为第一份 GLASS 报告提供关于 常见人类病原体 AMR 监管的数据。在为 OIE 第二份关于拟用于动物的抗微生物药物的年度报告提供数据的 146 个国家中，有 107 个国家（73%）提供了定量数据。各国报告的提交数据的障碍包括缺乏监管框架以及国家当局与私营部门之间缺乏合作。

许多国家在建立收集 AMR 和 AMU 数据的基本系统，并在考虑发布数据的格式或如何解释之前验证数据准确性方面需要得到支持。  

4.3.3.2　数据发布在全球层面上，人类 AMR 和 AMU 以及动物 AMU 的数据分别由 GLASS 和 OIE 全球动物用抗微生物药物数据库收集和发布。

私营部门也在采取措施公布有关 AMR 数据，例如，一个由威康信托和开放数据研究所开展的试点项目正在从制药行业收集人类抗生素敏感性的数据，决定如何公开提供这些数据和创建一个使用共同标准和方法的一致框架，以便可以合并和研究来自不同方案的数据。   尽管采取了这些举措，但在数据的可用性方面仍存在很大差距。例如，没有关于植物中 AMU 的信息，而且全球抗微生物药物的总产量，包括类别、分布和预期用途也没有很好的记录。  

4.3.3.3 可及性　国家数据的公布提高了人们对政策决策的认识、透明度、问责制和理解。然而，即使数据是公开的，它们在有用性和可用性方面也不一定是“可使用的”。各国还必须具有流行病学和一般公共卫生方面的技术能力，以便将数据用于制定公共政策。

以一种信息不太密集的简单格式提供数据，包括可解释的数字和足够的背景来正确理解它们，这在许多国家仍然是一个挑战，并将显著增加数据的潜在用途和用户。   以能够进一步操作和分析的格式（例如在电子表格中）发布数据需要投资，但可增加数据价值并改善访问 情况，特别是对大型数据集的访问。使用现代的基于 web 的工具可以提高可及性，例如，欧洲食品安全管理局、欧洲兽医抗微生物药物消费监管（ESVAC）、俄罗 斯联邦的抗微生物药物耐药性图谱（AMRmap）和美国的 NARMS 都在交互式数据库上发布数据，允许用户查 询和可视化数据。  

4.3.3.4 知识共享信息交流和知识共享，例如案例研究、成功案例和监管方面的最佳做法是尝试和考验培养加强技能和能力的“实践社区”的方法。通过在线平台或网络活动支持知识共享，可以帮助资源匮乏的国家加强其收集、发布和分析 AMU 和 AMR 数据的能力。可以为个别国家量身定制已建立的工具和策略，设计举措以确保从其他相关工作领域汲取教训，例如跟踪艾滋病毒 / 艾滋病、结核病和疟疾使用药物的耐药性，这些可 用作 AMR 监管的例子。

OIE 为国家兽药联络点举办的培训研讨会，旨在增进国家兽医当局对 AMR 控制的关键问题的了解，其中包括知识共享部分，用于在不同地区的参与者之间交流 经验和教训。   知识共享网络也可以加入部门和地区，例如跨大西洋抗微生物药物耐药工作组（TATFAR）促进加拿大、欧盟、挪威和美国之间的合作与协调，自 2009 年成立以来，工作组增加了信息交流，加强了对最佳方法和实 践的理解，并促进了同行关系。  

4.3.4 持续投入　建立和维持具有足够覆盖范围和质量的 AMR 和 AMU 监管需要资源。成本不仅包括数据收集费用，还包括信息技术、数据分析、人员时间和培训以及设施和国家层面的软件。AMR 监管还包括建立和运行实验室的费用。

在资源有限的情况下，监管支出可能不优先考虑，特别是如果收集的数据被认为只是国际公共产品，而不是用于国家和地方 AMR 和 AMU 的实际管理。问题是国际社会在资助国家监管系统方面的作用，特别是长期依赖国际支持最终是不可持续的。  

4.3.4.1 成本　世界银行表明，将资源用于遏制 AMR，包括通过监管，是一个国家所能进行的收益最高的投资之一。如果不控制 AMR，预计到 2030 年，全球经济每年将损失 1~3.4 万亿美元，中低收入国家的经济增长下降幅度最大。相比之下，世界银行估计每年遏制 AMR 的成本为 90 亿美元，规模非常小，世界银行计算出这项投资的经济回报率将为 31%~75%，具体取决于有多 少遏制 AMR 的成本可以减少。

虽然这些数字适用于整个 AMR 遏制工作的成本和效益，但同样的原则也适用于监管；在所有情况下，建立和维持一个监管网络的成本应与收益进行权衡，计算具体监管的成本和效益。   在全球层面，2016 年全球未来健康风险框架委员会和奥尼尔 AMR 审查委员会建议每年投资 45 亿美元，以提高监管能力，作为更广泛地增强应急响应能力的一部分。在国家层面，建立和维持一个监管系统的成本取决于国家的数据要求、优先事项和能力。根据世界银行的说法，如果已经有一个运作良好的实验室网络，那么建立一个国家 AMR 监管系统的实验室组成部分的成本可能相对较低。例如，在肯尼亚，启动和运行一个国家参比实验室和 8 个县或卫星实验室的 AMR 监管实验室网络的估计预算约为 16 万美元，不包括这些实验室的一般运营预算。然而，肯尼亚的网络仅涵盖公共卫生，建立多领域系统的成本可能要高得多。   在大多数情况下，仍然缺少对总体 AMR 遏制成本以及特别是 AMR 和 AMU 监管成本的国家分析。  

4.3.4.2 资金来源　为监管提供资金并不总是各国政府的优先事项，特别是在中低收入国家。一些国际倡议为在这些国家建立实验室和监管能力提供财政和技术支持，包括由英国资助的全球卫生安全议程和弗莱明基金的监管要素，还包括世界银行的区域疾病监管系统增强计划等举措，该计划支持西非国家经济共同体国家加强国家监管系统和国家间合作。虽然该计划不是专门针对 AMR 的，但其最新阶段明确对 AMR 感兴趣。该计划的部分资金来自各国自己分配的国际开发协会基金，部分资金来自区域一体化配套基金机制。

私营部门也可以在资助 AMR 行动中发挥作用，包括监管。世界银行融资准备问题国际工作组 2017 年的一份报告呼吁各国政府将私营部门纳入防范战略，包括利用监管措施来确保企业投资于减轻风险的项目，例如 AMR，如果他们的业务直接或间接地对其做出贡献，需要更多地关注探索选择涉及影响 AMR 和受 AMR 影响的许多不同的私营公司和企业。世界银行已承诺在 2019 年之前发布全球 AMR 行动投资框架，该框架将基于融资评估，包括国家优先事项、需求、差距和最有价值的干预措施，并包括从公共和私人来源调动资源的选项；该框架将成为绘制和量化全球融资需求的综合工具，并协调全球投资以采取行动对抗 AMR；目的是作为决策者、规划者、发展金融机构、捐助者和其他人的工具，将 AMR 资金引导到最需要的地方，包括用于监管。

必须立即行动起来：应对耐药感染，确保美好未来——2019 年 4 月提交联合国秘书长的报告

本文来源：赵颖波, 王晨, 府裕琦（译）, 孙路路（审校）. 必须立即行动起来：应对耐药感染，确保美好未来——2019年4月提交联合国秘书长的报告[J]. 中国全科医学. 

本文对 2019 年 4 月向联合国秘书长的报告《必须立即行动起来：应对耐药感染，确保美好未来》进行摘译。该报告由抗微生物药物耐药的背景、组成抗菌药机构间协调小组（IACG）的过程、IACG 提出建议的背景、IACG 提出的建设 4 个部分组成。IACG 建议有 5 部分内容，包括：（1）加速各国的进展；（2）创新以确保未来；（3）为了更有效的行动而合作；（4）为可持续的对策进行投资；（5）加强问责制和全球治理。基于抗微生物药物耐药问题是全球性危机，解决该问题是一项紧迫的任务，应持续采取“同一健康”方针，实现可持续发展目标。

1、报告背景

2016 年，基于抗微生物药物耐药（AMR）问题，联合国大会高级别会议的政治宣言代表世界承诺应对AMR，该宣言呼吁采取更紧迫的行动，应对诸多挑战。在该政治宣言中，成员国要求秘书长与联合国粮食及农业组织（FAO）、世界动物卫生组织（OIE）和世界卫生组织（WHO）协商，召集了由秘书长办公厅和世界卫生组织总干事共同主持的 AMR 问题机构间协调小组（IACG），为确保采取持续、有效的全球行动应对 AMR 的方法提供实际指导。大会还请秘书长提交一份报告，供成员国在 2019 年大会第七十三届会议上审议，内容涉及政治宣言的执行情况以及 IACG 的进一步发展 和建议，包括改进协调能力的方案、探讨 2015 年《抗微生物药物耐药全球行动计划》。 本报告介绍了 IACG 对成员国在 2016 年政治宣言中所提出要求的回应，并提出了紧急行动建议，供秘书长、会员国和其他利益相关者在全球应对 AMR 方面进行探讨。

2、IACG 建议的制定过程

IACG 于 2017 年 3 月召集，其成员包括联合国和多边机构的代表以及在人类、动植物健康以及食品、动物饲料、贸易、发展和环境领域具有专业知识的个人。IACG 的任务是为确保持续有效的全球行动以解决 AMR 问题所需的方法提供实际指导，其职权范围包括促进、规划和推动合作行动，以协调各项活动，从而缩小差距，优化资源利用；探索制定与 AMR 有关的全球目标和指标的可行性；在 2019 年第七十三届联合国大会之前向秘书长报告。IACG 得到了联合秘书处的支持，其工作人员从 FAO、OIE 和 WHO 借调。 2017 年 3 月至 2018 年 12 月，IACG 共召开了 8 次正式的现场会议或电话会议，并召开了多次其他电话会议，包括专题分组会议。 关于 IACG 制定建议过程的进一步信息和相关材料，包括收到的书面意见，可在 IACG 网站上查阅。

3、IACG 建议的背景

3.1 AMR 是危及一个世纪以来卫生领域取得的进展，且可能会阻碍实现 SDGs 的全球危机抗微生物药物是防治人类、动植物和农作物疾病的重要工具。但是，对这些药物日益增长的耐药性正将一个世纪以来在人类卫生领域取得的进展置于危险境地。常见感染变得越来越难治疗，施行急救和治疗的风险越来越大。与此同时，此现象的部分原因是由于市场失灵导致科学创新不足，研发过程中用于人类、动植物的新抗微生物药物、疫苗、诊断工具和抗微生物药物替代品太少。

无论收入水平如何，各国均报道了存在令人震惊的严重耐药问题。尽管 AMR 会自然形成，但在人类、陆地和水生动植物和农作物中滥用及过度使用抗微生物药物，明显加速了其发展和蔓延。在人类健康方面，不良的医疗处方行为和病人对治疗的依从性，包括对非处方药销售的监管和监督薄弱，以及不合格和伪造的抗微生物药物的激增，均是造成这一问题的原因。 在没有适应证的情况下（尤其是在 LMICs）健康的动物和农作物的生长和常规预防疾病过度使用抗微生物药物，且没有良好的实践基础来预防传染病，进一步导致了 AMR 的发展和蔓延。

3.2 不能再等下去了，全世界必须采取紧急行动，否则， AMR 会在一代人之内产生灾难性后果尽管 SDGs 中没有提到 AMR，但《人人享有健康生活和幸福生活的全球行动计划》认为其是实现人类健康 SDGs 的障碍，并直接危及与食品安全、水卫生、环境卫生、个人卫生以 及可靠的消费和生产有关的其他 SDGs 的进展。由于对经济发展和不平等的连带影响，AMR 也间接威胁到旨在减少贫困和不平等的 SDGs 的进展。

人类 AMR 的真正规模还不完全清楚，但据估计，耐药菌感染每年已经造成至少 70 万人死亡，包括 23 万人死于多重耐药结核。世界银行预测了一个最坏的结果，如果不采取行动，到 2050 年，这一数字可能上升到每 年 1 000 万例死亡。在耐药性可以准确测量的国家，如果不持续努力控制 AMR，经济合作与发展组织（OECD）预测在 2015—2050 年欧洲、北美和澳大利亚将会有大 约 240 万人死亡。 随着耐药性病原体的扩散，医疗保健支出将急剧增加，可持续的食品和饲料生产，包括全球食品、饲料和牲畜贸易，将日益面临风险。因此，世界银行估计，到 2030 年，多达 2 400 万人可能被迫陷入极端贫困，主要是在低收入国家。抗微生物耐药造成的年度经济损失可能与2008—2009年全球金融危机期间经历的冲击相当，却没有结束的迹象。

3.3 可持续的“同一健康”方针的抗微生物药物应对措施，应围绕共同的愿景和目标，吸引和团结所有利益相关者参与是至关重要的由于 AMR 的驱动因素和影响存在于人类、陆地和水生动植物、食品、饲料和环境中，并且是相互关联的，因此“同一健康”方针在多方面解决这一问题至关重要（图 1）。

3.3.1 加快实施“同一健康”方针的国家行动计划必须是全球应对 AMR 的核心　自 2015 年推出全球 AMR 行动计划以来，至少有 100 个国家施行了 AMR 行动计划，且依托三方机构（FAO、OIE 和 WHO）和食品法典委员会， 提供了大量的规范性指导以支持其实施。但是，目前实施国家行动计划的速度太慢，必须加快步伐。

3.3.2 需要更多的创新来解决“同一健康”范围内的 AMR 问题长期以来，针对重点病原体的卫生技术研发渠道一直不足。在人类、陆地和水生动植物健康以及废物和环境管理方面加强药物、诊断、疫苗和抗微生物药物安全有效替代品方面的创新激励还需要持续努力。

3.3.3 必须现在采取行动和进行投资以解决AMR问题，否则在未来将会付出更多据世界银行估计，目前每年采取 AMR 遏制措施的成本约为 90 亿美元，但现在进行投资仍可以节省成本，这取决于各国的现状和这项工作的成本所占的比例。在人类健康方面，据 OECD 估计， 在高收入国家和许多中等收入国家，实施减少耐药性措施的成本很低（一套有效措施每年每人 2 美元）而且效益很大，投资很可能收回成本。在许多较低收入国家， 仍然迫切需要更多相对适度的投资。如果推迟投资和行动，未来世界将不得不付出更多的代价来应对不受控制的 AMR 的灾难性影响。

3.3.4 “同一健康”下应对 AMR 需要各级更强有力的领导、宣传、协调和问责目前全球对 AMR 的应对措施是不够的。尽管 AMR 对人类健康和食品生产的影响已经得到了相当大的关注，但在全球和国家层面，这些领域的政治承诺和利益相关者的参与仍然不足。动植物的 AMR 需要更多的关注、宣传、政治承诺和参与，而 解决 AMR 在环境中的关注、宣传、政治承诺、参与和证据基础方面的努力却明显落后。为应对这些挑战，需 要在各个层面加强领导、协调和问责。

AMR 的挑战是复杂和多方面的，但并不是不可克服的。实施本报告中的建议将有助于拯救数百万人的生命，为子孙后代保留抗微生物药物，并确保未来免受抗药性疾病的影响。

但是，没有时间再等了。

4 IACG 的建议

4.1 建议的指导原则　IACG 在制定建议的过程中，以下列原则为指导：

◆这些建议应促进和支持对人类、陆地和水生动植物健康以及食品、饲料生产和环境的 AMR 采取“同一健康”的做法； ◆这些建议应侧重于加强现有系统，并将 AMR 工作纳入主流，以便利用 SDGs 取得的成果； ◆这些建议应解决在应对 AMR 方面所确定的主要挑战，并以卫生、发展、筹资和研发等领域的最佳做法为基础； ◆在可能的情况下，这些建议不应重复以前报告中提出的建议，而应侧重于通过解决当前应对 AMR 工作中的关键差距和瓶颈，促进早期建议的执行； ◆这些建议应支持包括各国政府、国际组织、学术界、民间社会组织和私营部门在内的所有利益相关者在全球、区域、国家和地方各级的动员和行动，并重点强调促成国家层级的行动，且适当考虑到国家的具体情况、能力和基础设施； ◆这些建议应切实可行，便于实施，支持根据国家和特定疾病的具体情况采取有针对性的应对措施，并有 助于对抗微生物药物耐药性产生重大影响。

4.2 建议 

4.2.1 加速各国的进展　建议的目的 : 强调建立并维持有效的、有针对性的国家应对措施的重要性，通过加强 政治承诺和在“同一健康”范围内更协调的多部门努力，同时利用 SDGs 取得的成果，来应对 AMR 问题。执行这些建议是各国政府的主要责任，各国政府应在三方机构和其他国际组织的指导下，在制定和执行解决 AMR 问题的国家政策和方案中发挥核心作用。

（1）IACG 呼吁所有成员国确保公平合理的和可负担现有和新的、有质量保证的抗微生物药物以及替代品、疫苗和诊断方法，并确保在人类、动植物卫生部门由合格的、有执照的专业人员负责和谨慎地使用这些药物。 这一建议必须得到大力的支持，以减少对抗微生物药物的需求，在使用上也要更加负责和审慎，并通过下述方法改善： ①通过卫生保健设施、农场、学校以及家庭和社区环境中的水卫生、环境卫生和个人卫生，降低感染流行率； ②通过提供现有疫苗和诊断工具，并通过加强感染预防和控制措施，首先改善手部卫生，加强实验室和诊断服务，以促进人类、动植物健康，降低疾病发生的可能性及其传播； ③确保陆地和水生动植物卫生、食品和饲料生产以及废物管理方面的最佳做法； ④通过针对人类、陆地和水生动植物健康以及食品和饲料生产、环境方面的公众和专业人员的有效认识、沟通和适当激励措施，以支持改变行为； ⑤根据国际准则和标准制定国家流程和文书，以支持在人类、动植物以及食品和饲料生产中，公平获取并负责和谨慎使用有质量保证的现有和新的抗微生物药物，并支持在保健、制造和农业相关活动中获取诊断和疫苗、废物和水管理； ⑥加强和维持国家管治和问责机制以及综合监测和监管系统。

（2）IACG 呼吁所有成员国在 SDGs 的框架内加快制定和实施“同一健康”国家AMR 行动计划，至少包括： ①针对国家背景、能力和基础设施，并有成本和资金支持，包括有充足国内资源分配的优先行动和干预措施； ②加强国家疫苗接种可信系统；卫生保健和农业环境中的感染预防和卫生；人类、动植物卫生综合实验室系统；监测；综合监管；可持续采购保健商品；废物管理； ③技术合作、能力发展、研究和宣传组成部分，包括支持国家和地方各级的倡导者和民间社会组织动员 AMR 行动； ④有效的国家协调、问责和治理机制，确保政府部门、民间社会组织、私营部门以及区域和国际伙伴之间的合作。 （3）IACG 呼吁所有成员国根据三方机构（FAO、 OIE 和 WHO）和食品法典委员会的指导，逐步停止使用“促进生长”的抗微生物药物，首先立即停止使用《WHO 人类医学极其重要的抗微生物药物目录》中列 为最优先级的抗微生物药物（即喹诺酮类、第三代及更高代头孢菌素、大环内酯和酮内酯、糖肽和多粘菌素）。

4.2.2 创新以确保未来

建议的目的：强调目前支持研发新的抗微生物药物、诊断方法、疫苗、废物管理工具以及“同一健康”范围内安全有效的抗微生物药物替代品的努力仍然不足，需要通过持续投资、增加科学参与和合作来加强。通过现有和未来的全球获取倡议，促进 获取和管理公平的、可负担的新保健产品。

（1）IACG 呼吁公共、私人和慈善捐助方及其他供资方在有质量保证的新型抗微生物药物（特别是抗生素）、新型化合物、诊断方法、疫苗、废物管理工具以及安全和有效的抗微生物药物替代品方面增加投资和创新，以促进人类、陆地和水生动植物健康，并通过以下 方式开展实施和研究 : ①如 2016 年《联合国 AMR 问题政治宣言》所概述的，基于可负担性、有效性、效率与公平原则，针对最重要的研发需求、科学挑战和市场壁垒实施财政和非财政激励措施； ②在人类健康方面建立现有的产品开发伙伴关系基础上，尽可能建立更多的伙伴关系，特别是在陆地和水生动植物健康方面。

（2）IACG 建议，现有和未来的全球获取举措应促进和支持公平和负担得起地获取现有的和新的、有质量保证的抗微生物药物、诊断试剂、疫苗、废物管理工具以及安全有效的抗生素替代品，以促进人类、陆地和水生动植物的健康。

（3）IACG 呼吁公共、私营和慈善研究资助方以及其他利益相关者在目前针对新的抗微生物药物、诊断试剂、疫苗、废物管理工具以及安全有效的抗微生物药物替代品的大力研发的基础上进一步努力；在“同一健康”的背景下，加强统筹研究和研究的协调与协作： ①支持、促进和加强全球研发活动的协调规划，以解决 AMR 问题； ②在正在进行和已完成的研发活动中，建立和维护共享有关开发研究和产品信息的平台； ③促进资助者、研究人员在人类和动植物健康以及环境方面的研究平台协同作用和合作机会； ④促进所有来自研究、监测和监管来源数据的公开性和透明度，包括克服限制此类数据共享的数据保护条款。

4.2.3 为了更有效的行动而合作

建议的目的 : 涉及所有利益相关者的多部门努力对于应对 AMR 带来的诸多挑战至关重要。这些建议旨在加强民间社会组织和私营部门的系统参与，以优化他们对应对 AMR 的贡献，包括与各国政府合作。利益相关者均应就利益冲突作出适当的声明。

（1）IACG 呼吁民间社会组织团体和组织作为关键利益相关者在全球、区域、国家和地方各级系统的、有意义的参与应对 AMR 的“同一健康”行动，具体做法是： ①加强他们在问责制、宣传、规划、监测进展和确保负责、谨慎的使用抗微生物药物方面的作用； ②促进并活跃其他部门包括气候变化和环境方面的消费者和公民社会团体的协同作用；应对性健康、生殖健康和权利；艾滋病毒、结核病和疟疾；患者安全；水卫生、环境卫生和个人卫生；全民健康保险；以及 SDGs 的其他方面；③向民间社会组织提供政策、财政和技术支持，以加强其参与，包括在保持政府独立性的同时与政府一起 工作。

（2）IACG 呼吁私营部门作为全球、区域、国家和地方各级共同健康应对 AMR 的关键利益相关者系统和有意义的参与并加强行动： ①可负担得起的获取、负责和谨慎使用和管理抗微生物药物； ②有道德的生产、分销和销售做法，包括通过环境可持续的生产和废物管理以及消除销售抗微生物药物的不适当激励措施； ③私营部门参与合作努力，收集、分析和使用数据，调整经济激励措施，以改进生产、分配和销售做法； ④通过测试创新方法、企业社会责任以及类似举措，为解决 AMR 作出贡献。 4.2.4 为可持续的对策进行投资建议的目的：融资问题是推进全球应对 AMR 的一个主要瓶颈。这些建议强调有必要采取创新办法将与 AMR 相关的活动纳入主流，并利用现有资金来源的资源，以及调动新的和额外的资金。这些建议进一步强调了，各国政府的国内融资承诺对于推进优先行动和确保长期、可持续地应对 AMR 至关重要。IACG 呼吁各国政府；全球、区域、国家、双边和多边融资以及发展机构和银行；以及私人投资者在进行投资时系统地应用标准，以一种 AMR 和“同一健康” 的视角来评估与 AMR 的相关风险和影响： ①官方发展援助； ②南南合作； ③从 IDA19 开始的国际开发协会（IDA）补充过程； ④对陆地和水生动植物；健康、水卫生、环境卫生和个人卫生；发展；食品系统；健康产品的制造；环境和其他相关领域的财政支持、赠款、贷款、信贷和保险。

4.2.5 加强问责制和全球治理

建议的目的：为了推动全球抗微生物耐药的应对措施，需要持续加强全球的领导和宣传以及更具权威的说明和愿景。这些建议促进建立一个平台，该平台将有助于提高应对 AMR 问题的紧迫性，建立和保持政治导向和公众支持，能够更全面地 监测与 AMR 有关的科学证据，确保所有利益相关者的问责制并认识到国家政府的核心作用。 （1）IACG 要求三方机构（FAO、OIE 和 WHO）与联合国环境规划署、其他联合国机构和世界银行一道，在联合国改革的背景下，根据目标制定、国家优先事项和需求，进一步加强共同的“同一健康”行动，加强其组织能力，并为 AMR 相关活动提供充足和可持续的核心资金，以便： ①将 AMR 纳入联合国国家层级的活动，包括联合国发展援助框架和国家方案文件； ②必要时提供和更新有效的规范性指导、标准和工具； ③根据优先的循证干预措施和行动提供咨询意见； ④提供协调的技术合作和能力建设，包括“同一健康”区域技术合作平台； ⑤指导、支持、监测和评估实施情况，包括感染预防和控制；抗菌药物管理；综合监控；数据质量和协调；风险评估；采购和需求预测；以及供应管理； ⑥确定研究和发展的优先事项，并在“同一健康”的背景下促进实施研究； ⑦确定国家和全球应对 AMR 的资金需求和差距，包括不采取行动的代价和预期的投资回报。 （2）IACG 建议紧急成立一个 AMR 全球领导小组，由三方机构（FAO、OIE 和 WHO）管理的联合秘书处支持，以： ①保持全球议程上 AMR 挑战的紧迫性、公众支持、政策推动力和可见性； ②倡导采取行动，包括支持三方机构（FAO、OIE 和 WHO）、联合国环境规划署和其他国际和区域实体扩大工作范围； ③监测和报告全球应对 AMR 工作的进展、差距和问责制； ④倡导多方利益相关者参与，促进建立由成员国、联合国机构、国际和政府间组织及区域实体、民间社会组织、私营部门、研究人员和其他主要利益相关者参与的伙伴关系平台，以制定和努力实现关于 AMR 的全球共同愿景、目标和协调行动； ⑤就 AMR 行动证据的独立小组的报告提供咨询意见和指导〔建议 4.2.5（3）〕； ⑥监测并倡导在农业、卫生、发展、食品和饲料生产及其他相关领域的主要融资工具的投资和方案中，纳入 AMR 和“同一健康”视角（建议 4.2.4）。

（3）IACG 请秘书长与三方机构（FAO、OIE 和 WHO）、联合国环境规划署和其他国际组织密切合作， 召集一个在“同一健康”背景下 AMR 行动证据独立小组，监测并定期向成员国提供有关 AMR 及其影响和未来风 险的科学证据报告，并建议适应和缓解的备选办法。

（4）IACG 认识到由会员国领导的正在制定遏制AMR 全球发展和管理框架，同时三方机构（FAO、OIE 和 WHO）和联合国环境规划署根据 2015 年世界卫生大会关于 AMR 的决议（WHA68.7）所述范围加快制定该框架。在会员国最后完成这一进程时，它们还应考虑到是否需要新的国际文书。