每日毅讯| Circulation：肾功能不全的患者新型口服抗凝药是否该减量？

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新型口服抗凝药(NOACs)的出现显著改善了全球抗凝治疗策略。与既往华法林为主的抗凝治疗相比，新型口服抗凝药不需要监测INR，出血风险更小。然而，肾功能不全的患者往往出血风险和血栓风险均增高，NOACs是否依然安全，是否需要减量治疗，目前证据较少。近期，Circulation杂志发表了COMBINE-AF研究的结果，深入探讨了这一话题。

研究者利用了RE-LY、ROCKET AF、ARISTOTLE、ENGAGE AF-TIMI 48四个研究的数据库，进行COMBINE AF患者水平的网络荟萃分析，以评估NOACs与华法林在整个肌酐清除率谱 (CrCl)的患者中的安全性和有效性。研究者比较了在CrCl不同水平的患者，治疗与随机效应相互作用的多变量Cox模型，包括标准剂量NOAC vs 低剂量NOAC vs 华法林的风险比。研究终点包括中风和全身性栓塞 (S/SE)、大出血、颅内出血 (ICH) 和死亡。

研究结果发现：71,683名患者（平均年龄70.6±9.4 岁；37.3%女性；中位随访时间：23.1个月)，平均CrCl为75.5±30.5mL/min。随着肾功能的恶化，S/SE、大出血、ICH和死亡的发生率显着增加。在连续CrCl值的患者中（低至25mL/min），与随机分配至华法林的患者相比，使用标准剂量NOAC的患者发生大出血的风险没有改变（交互P=0.61）。与华法林组相比，使用标准剂量NOAC在CrCl值<122mL/min的患者中可显着降低ICH风险。随着CrCl降低，NOAC有增加安全性的趋势（CrCl每10mL/minCrCl的降低带来风险比6.2%减少；P交互=0.08）。与华法林相比，使用标准剂量NOAC在CrCl<87 mL/min的患者中显着降低S/SE风险，并具有显着的随着CrCl降低而增加的疗效（CrCl每降低10mL/min风险比降低4.8%；P交互=0.01）。对于 CrCl<77mL/min的患者，标准剂量NOAC带来死亡风险显着降低，随着CrCl降低，获益有增加的趋势（CrCl每降低10mL/min风险比降低2.1%；P交互=0.08）。使用低剂量而不是标准剂量的NOACs与肾功能下降患者的出血事件或ICH的显着差异无关，但与更高的死亡和S/SE发生率相关。

毅讯点评

本研究通过四个大型RCTs研究的个体水平网络荟萃分析显示：在整个肾功能CrCl水平内，NOACs药物均优于华法林显示了更强的治疗效果和安全性，且随着肾功能的恶化该保护作用有增强的趋势。然而，在肾功能不全的患者中，进行低剂量NOACs调整不会带来更低的出血和更高的血栓事件发生率。因此，我们在临床不需要对肾功能不全的患者（低至25mL/min）进行NOACs药物的剂量调整，也更推荐NOACs的药物治疗。此外，未来新一代的11因子抑制剂将具有更有效的治疗效果和安全性。

参考文献：

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37042255/

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院泛血管中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

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