高龄合并扩张型心肌病患者行股骨骨折切开复位内固定术围手术期管理1例

夏玉中袁静静 王中玉 杨建军

郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部，郑州 450000

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(03):311-314.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220914‑00762

CASE DISCUSSION

【病例析评】

1 病例资料

1.1　病历摘要

患者女性、84岁、身高160 cm、体重40 kg，因摔伤致左大腿肿痛伴活动受限3 d入院。患者3 d前不慎摔伤致左大腿肿痛伴活动受限，无头晕、恶心、意识障碍。至当地医院就诊，CT检查提示左侧股骨近端骨折，血常规检查示Hb 68 g/L，给予输血治疗（具体不详），建议转上级医院治疗，遂来我院，以“左侧股骨骨折”收入院。发病以来，食欲、睡眠、大小便、精神均正常，体重无减轻。既往“冠心病”病史，未规范治疗，1 d前因“贫血”于当地医院输血治疗（具体不详）。

术前实验室检查示：WBC 8.39×109/L、Hb 99.0 g/L、PLT 69×109/L、中性粒细胞百分比72.7%、氨基末端B型利钠肽前体（N‑terminal pro‑B‑type natriuretic peptide, NT‑proBNP）5 648 ng/L、肌钙蛋白I（cardiac troponin I, cTnI）0.015 μg/L、K+ 3.24 mmol/L、Na+136 mmol/L、血Cr 41.8 μmol/L、白蛋白31.8 g/L、PaCO2  34.00 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、pH 7.44、PaO2 66.40 mmHg、血糖7.4 mmol/L。ECG示：窦性心动过速，频发房性期前收缩、偶成对出现，左心室肥大伴ST‑T改变。心脏彩色多普勒超声检查示：① 扩张型心肌病样改变；② 左心增大、升主动脉增宽、肺主动脉干增宽；③ 二尖瓣重度关闭不全；④ 三尖瓣轻度关闭不全；⑤ 主动脉瓣轻度关闭不全；⑥ 左心功能低下（收缩+舒张）；⑦ 检查时心律不齐，左室径67 mm、左室射血分数39%、每搏量92 ml。CT示：① 左侧股骨近端骨折；② 双髋关节退行性改变；③ 双肺多发小结节；④ 双肺间质性改变，双肺多发纤维化，双侧胸膜增厚，右肺中叶少许膨胀不全；⑤ 右侧第2、10肋骨骨质形态欠规则；⑥ 脑多发缺血灶、梗死灶；老年性脑改变；⑦ 左侧晶状体菲薄；⑧ 甲状腺多发病变。术前诊断：① 左侧股骨骨折；② 髋关节退行性病变；③ 右侧肋骨骨折（第2、10肋）；④ 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、扩张型心肌病、二尖瓣及三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心律失常；⑤ 弥漫性肺间质纤维化；⑥ 陈旧性脑梗死；⑦ 晶状体疾病；⑧ 甲状腺结节。

拟行手术：左侧股骨骨折闭合复位内固定术。拟行麻醉方式：椎管内麻醉。

1.2　术前访视

心率107次/min、血压118 mmHg/56 mmHg、呼吸频率22次/min、SpO2 93%、体温36.6 ℃；患者神志清、精神差；结膜苍白、巩膜无黄染、口唇无紫绀，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；心律不齐，心前区可闻及收缩期3/6杂音；腹软、凹陷、无压痛，右下肢可自主屈曲，左下肢可见支具外固定，较健侧短约2 cm，左大腿近端肿胀、压痛明显，脊柱侧弯后凸畸形。

多学科会诊意见如下。心内科：① 建议血压允许时静脉使用硝酸酯类药物及小剂量利尿剂；② 曲美他嗪35 mg（口服，2次/d），螺内酯20 mg（1次/d）；③ 定期复查电解质、肾功能、NT‑proBNP。呼吸内科：患者双肺炎症、肺动脉增宽，建议抗感染治疗，2周后复查CT，1月后复查心脏彩色多普勒超声检查评估肺动脉压，注意预防深静脉血栓形成及肺栓塞。麻醉科：① 复查血常规；② 术前输注红细胞和白蛋白改善患者贫血和低蛋白状态；③ 行超声引导髂筋膜阻滞进行镇痛治疗；④ 术前24 h停用低分子肝素。

1.3　术前评估

ASA分级Ⅲ、Ⅳ级，代谢当量（metabolic equivalent, METs）1 METs，纽约心脏病学会心功能分级Ⅲ级，扩张型心肌病；双肺间质性改变，双肺多发纤维化，双侧胸膜增厚，右肺中叶少许膨胀不全；术前血气分析示pH 7.44、PaCO2 34 mmHg、PaO2 66.4 mmHg、SpO2 94.5%，未做肺功能检查；肝肾功能基本正常；凝血功能示血小板低、凝血功能正常，复查PLT 100×109/L，低分子肝素手术当天停用。气道评估示甲颏间距>6 cm、颈部活动不受限、气管居中、张口度>4 cm、马氏分级Ⅰ级、整排可摘除义齿；脊柱侧弯后凸畸形，穿刺部位皮肤无感染破损，需要超声定位或引导。

1.4　手术情况

患者入手术室后开放静脉通路，超声引导下左侧桡动脉穿刺置管测压，监测患者心排血量、每搏量、体循环阻力、每搏变异度，心率103次/min、血压150 mmHg/68 mmHg、SpO2 96%、体温36.4 ℃，偶发房性期前收缩。超声引导下行股神经+股外侧皮神经阻滞，吸氧后动脉血气分析示PaO2 122 mmHg、PaCO2 38 mmHg、pH 7.40、Hb 95g/L、血糖7.0 mmol/L、血Cr 0.7 mmol/L、Hct 29.4%。

麻醉方案：右侧卧位下（患肢在上）L5‑S1轻比重单侧单次蛛网膜下腔麻醉（（Taylor's approch），给予0.5%罗哌卡因（生产批号：NBHR，阿斯利康药业有限公司，英国）3 ml，麻醉平面T12‑S。手术开始前静脉注射地塞米松（生产批号：2111131B4，郑州卓峰制药有限公司）5 mg、帕洛诺司琼（生产批号：210828CA，江苏恒瑞医药有限公司）0.125 mg。持续静脉泵注右美托咪定（生产批号：21122731，江苏扬子江药业集团有限公司）0.4 μg·kg−1·h−1，维持BIS>75。

术中监测有创动脉压、心排血量、心指数和体循环阻力；减轻后负荷，必要时应用乌拉地尔等扩张阻力血管的药物；维持适量的前负荷，量出为入，维持每搏变异度<13%，同时避免容量超负荷；最低限度的心肌抑制，必要时泵注多巴酚丁胺维持心肌收缩力；纠正低钾血症（患者术前pH 7.40、K+ 3.24 mmol/L，术中持续静脉泵注0.3% KCl 10 ml/h，患者术后pH 7.39、K+ 3.9 mmol/L）；术中患者生命体征平稳；缝皮前切口处0.25%罗哌卡因局部浸润，手术时间104 min、麻醉时间183 min，出血量100 ml、尿量100 ml、液体总入量600 ml、术中输入悬浮RBC 400 ml。

术毕患者静脉自控镇痛，盐酸氢吗啡酮注射液（生产批号：23A10041，宜昌人福药业有限责任公司）6 mg+盐酸帕洛诺司琼注射液（生产批号：210829A，江苏恒瑞医药有限公司）0.25 mg+生理盐水至100 ml，持续输注剂量0.5 ml/h，按压剂量2 ml，锁定时间15 min。患者神志清楚，转入ICU病房。鼻导管吸氧，问答自如，SpO2 99%、心率72次/min、体温37 ℃、血压136 mmHg/78 mmHg。复查心脏彩色多普勒超声示全心增大、主动脉增宽、肺动脉增宽、左室壁节段性运动异常、二尖瓣重度关闭不全、主动脉瓣中度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、肺动脉高压（轻度）、左心功能低下（收缩+舒张），左室径65 mm、射血分数30%。当晚进食半流食，术后第1天转回普通病房，患者神志清，心率65次/min、血压127 mmHg/53 mmHg。血常规检查示WBC 11.55×109/L、RBC 2.52×1012/L、Hb 77g/L、血小板计数150×109/L。血生化检查示白蛋白26.9 g/L、血Cr 44 μmol/L、NT‑proBNP 1 676 ng/L。凝血功能示凝血酶原时间11.10 s、活化部分凝血酶时间26.60 s、D‑二聚体5.12 mg/L。术后第5天神志清醒，精神可，复查左下肢数字X线摄影，转回当地医院治疗。出院后1个月随访患者恢复良好，可在家属搀扶下散步。术中不同时点血气分析和cTnI、肌酸激酶同工酶、NT‑prBNP和D‑二聚体变化见表1、2。

2 分析与讨论 

2.1　髋部骨折手术时机及手术方式

髋部骨折外科干预时机可能对患者结局产生重大影响。专家建议患者身体情况稳定且没有合并症时应尽快24 h内手术。合并内科疾病的患者也应该尽快手术，如充血性心力衰竭、肺炎等活动性感染、不稳定性心绞痛或严重的慢性阻塞性肺疾病。所有患者都不应该在72 h之后进行手术。等待手术的患者都应接受血栓栓塞预防治疗，除非存在禁忌证。若手术延迟超过24 h，则应积极预防压疮。对于适合手术的患者，最好的方法是切开复位内固定还是关节置换仍然存在争议，一般来说，无移位的股骨颈骨折通常使用螺钉固定，而移位的股骨颈骨折则需要采用关节成形术。股骨转子间骨折通常采用滑动髋螺钉或髓内髋螺钉固定。本例患者股骨颈和转子下两处骨折，采用髓内钉固定技术，在72 h内实施手术。

2.2　扩张型心肌病病因和治疗

扩张型心肌病包括原发性和继发性（缺血性心肌病、高血压性心肌病、肿瘤治疗药物引发）。扩张型心肌病的治疗：① 病因治疗（控制高血压、改善冠状动脉血供等）；② 药物处理心功能不全（血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂、钠‑葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）；③ 器械治疗（植入型心率转复除颤器、心脏再同步起搏、心脏同步除颤器、左心辅助装置等）；④ 心脏移植。

2.3　合并扩张型心肌病患者术前评估和围手术期管理要点

术前评估要点：① 充分了解病史、临床症状及体征、术前心脏超声检查结果；② 评估术前可导致心衰恶化的因素并加以纠正（术前镇痛、纠正贫血、改善低氧血症、纠正电解质紊乱）。

围手术期管理要点：① 预防心律失常及急性心力衰竭；② 血流动力学管理原则（控制心室率在55~80次/min，避免心动过速或极度过缓，维持正常偏低的后负荷，维持正常偏低的前负荷，可采取限制性补液及硝酸甘油泵注，维持心肌收缩力，避免严重心肌抑制，首选米力农及多巴酚丁胺泵注）。

2.4　麻醉方式选择

对老年髋部骨折患者的麻醉方式选择，应对术后并发症发生风险、患者功能状态等全面权衡后，制定有据可依的个体化麻醉管理方式。不管选择何种麻醉方式，都要求麻醉科医师具备丰富的经验，且应避免因麻醉方式的选择而延迟手术。以往研究认为区域麻醉（椎管内麻醉和周围神经阻滞）在降低髋部骨折患者院内病死率、降低呼吸衰竭发生率、缩短住院时间、减少伤口感染和深静脉血栓等方面具有优势，故首选椎管内麻醉。国内外相关指南也大多推荐，对老年髋部骨折患者，如无禁忌应首选椎管内麻醉。

《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》中建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆体位前实施患侧髂筋膜阻滞（解剖定位或超声引导均可）。推荐首选轻比重单侧蛛网膜下腔麻醉（患侧向上），建议使用0.2%小剂量轻比重布比卡因液（5.0~7.5 mg），推注30~40 s，患侧向上体位保持10~15 min，然后启动其他操作。

本例患者采用Taylor's approach轻比重单次单侧蛛网膜下腔麻醉，在一些老年患者中，L5‑S1间隙是超声唯一可见的腰骶椎间隙，L5‑S1间隙受体位影响较小，特别适合下肢骨折不能配合摆放体位的老年患者。本病例还发现在L5‑S1间隙实施轻比重单侧单次蛛网膜下腔麻醉对高龄患者的血流动力学影响较轻。

云查房点评：

老年患者常见的扩张型心肌病的病因包括缺血性心脏病和高血压。本例患者为继发性扩张型心肌病，患者心脏彩色多普勒超声示左室壁节段性运动异常，所以考虑缺血性心脏病引起的扩张型心肌病，因为缺乏冠状动脉的评估，不排除高血压引起的扩张型心肌病。扩张型心肌病典型的超声心动图表现为：左室球形扩张、室壁厚度正常或变薄、收缩期室壁增厚不良和（或）心内膜内向收缩运动减弱。此类患者术前评估超声十分重要，患者运动耐量评估也很重要，此患者纽约心脏病学会心功能分级Ⅲ级。围手术期常见心血管事件包括心衰急性发作和心律失常。

对于创伤合并心功能不全患者，手术前查找可能引起患者心衰恶化的因素并加以纠正：① 疼痛，此例患者下肢骨折合并肋骨骨折，术前进行髂筋膜阻滞缓解下肢疼痛，行胸椎旁阻滞缓解肋骨骨折疼痛；② 贫血，纠正贫血，维持Hb>80 g/L；③ 低氧血症，术前低流量吸氧将氧分压提升至80 mmHg；④ 电解质紊乱。以上4个因素的及时纠正对改善患者心功能和预防围手术期心血管病急性事件的发生很有帮助。

患者选择轻比重单次蛛网膜下腔麻醉既满足手术对镇痛和肌松的要求，同时降低对循环系统的干扰，通过适当的镇静减轻患者应激。但要考虑单次蛛网膜下腔麻醉时间限制问题（如手术时间过长），采取腰硬联合麻醉更合适。

术中采取的动态负荷监测指标每搏变异度适用于全麻机械通气、深度镇静和（或）肌松的患者，本例患者椎管内麻醉下施术合并瓣膜关闭不全，推荐经胸心脏超声监测心脏功能并指导容量治疗更准确。

此患者为转子下骨折，干部骨折患者术前失血量大，术前通过牵引制动减少断端出血，纠正贫血和改善患者营养状态；术中采取微创手术，减少对骨髓腔和松质骨破坏；手术后加压包扎减少引流量，同时积极预防深静脉血栓、压疮和肺部感染。

云查房专家组（按姓氏汉语拼音排序）：

董樑（浙江大学医学院附属第二医院心血管内科）

雷迁（四川省人民医院麻醉科）

李云龙（吉林大学中日联谊医院麻醉科）

王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉科）

肖鹏（郑州大学第一附属医院骨科）

薛张纲（复旦大学中山医院麻醉科）

张卫（郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部）

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