新型冠状病毒感染患儿围手术期气道管理及呼吸系统并发症的防治

谢德颖赵雨意 左云霞

四川大学华西医院麻醉科，成都 610041

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(03):228-231.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20230110‑00747

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【述评】

从解剖和生理上来说，儿童口小舌大，气管与支气管较狭窄，气道黏膜血管丰富，加之纤毛运动较差，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。而上呼吸道感染为儿童常见疾病，气道处于高反应状态，围手术期憋气、喉痉挛、支气管痉挛和低氧血症等发生率增加。有研究证明，通气困难导致缺氧是小儿麻醉心搏骤停的主要原因之一。而上呼吸道感染可使小儿麻醉期间呼吸系统不良事件（喉痉挛、支气管痉挛、憋气、严重咳嗽和低氧血症等）发生率增加2~7倍。新型冠状病毒感染（COVID‑19）由严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS⁃CoV⁃2）感染引起，呼吸道飞沫和密切接触传播为其主要传播途径，也可经气溶胶和受污染的物品表面接触传播。感染患者以呼吸道症状为主，肺炎患者以成年人居多，儿童COVID‑19感染者占比较低，10岁以下儿童感染者占比1.2%~1.4%。自2022年2月以来，奥密克戎毒株已取代其他亚型毒株，成为主要的流行变异株。其传播速度更快、潜伏期更短（1~3 d）、病毒载量高、疫情播散迅速难以控制，使得儿童感染者激增。奥密克戎毒株感染后咽痛、声嘶等急性喉炎病例明显增加，尤其在5岁以下儿童，典型表现为突然发作的犬吠样咳嗽、吸气性喘鸣、声音嘶哑、呼吸急促等，严重时出现呼吸窘迫。因此，对于围手术期COVID‑19患儿来说，其气道处于高敏感状态，更容易出现喉痉挛、支气管痉挛等呼吸系统并发症。同时有研究表明，COVID‑19患儿可能会出现小儿多系统炎症综合征并发症，更增加了围手术期气道管理的难度及围手术期肺部并发症的发生率。因此，对于COVID‑19的手术患儿来说，围手术期气道的保护至关重要，包括术前全面的访视和评估、完善的术前准备、麻醉方案的制定、麻醉诱导以及维持期的平稳和气道保护、术后拔管策略等。主要原则是：① 确保患儿氧供充分；② 尽量避免患儿呛咳和躁动；③ 严密的术中监测；④ 抢救药物及设备的准备。

1 术前访视与准备

关于患儿择期手术时机的选择，ASA及麻醉患者安全基金会发布的最新联合声明提出，择期手术时机的选择应基于感染时症状的严重程度、持续症状、合并症及手术的复杂程度来定，未接种疫苗者确诊COVID‑19后推迟7周进行择期手术，在计划的手术时间仍有COVID‑19相关症状的患者应推迟更久。

术前访视要全面，认真询问病史，结合患儿临床表现、体格检查以及辅助检查评估COVID‑19的病情程度。目前，儿童COVID‑19分为轻型、中型、重型及危重型四类。

轻型患儿临床症状轻，影像学检查多表现为正常，但患儿气道仍存在高敏感性可能，应关注气道分泌物是否增加，双肺呼吸音是否正常。有研究证实，于COVID‑19后2~4周内接受择期手术的轻型患儿，术中、术后的并发症并未增加。因此建议轻型患儿可于感染后4周内行择期手术，术前应常规准备激素、气道吸引装置以及抢救药物。

普通型患儿多表现为发热、咳嗽等呼吸道症状，影像学检查也表现出肺炎样。对于普通型患儿，应先针对COVID‑19进行积极治疗。尤其是呼吸道症状明显或者体温在38 ℃以上者，建议7周后再考虑行择期手术；若考虑在患儿感染后的7周内进行择期手术，应进行多学科讨论，并详细告知患者及家属其风险和益处。

重型及危重型患儿可能在之后很长时间都存在严重心肺功能受损。必须根据患儿的具体情况来决定感染后是否进行择期手术，应考虑术后并发症风险和延迟手术的风险。对于危重型患儿必要时可予以体外膜肺氧合支持。术前应全面了解患儿的基础疾病，与家属充分沟通，此类患儿除气道高反应性以及分泌物增多外，出现小儿多系统炎症综合征的可能性也进一步增高，存在术后拔管困难的风险。重型与危重型患儿由于存在不同程度肺损伤，水电解质及酸碱平衡失调，内环境功能紊乱，多器官功能损害，免疫系统功能低下，大量抗炎、抗病毒药物及激素的使用等，增加了麻醉期间气道的管理难度及术后肺功能损伤的发生率，应准备好应急预案及抢救措施。

对于行急诊手术的患儿，围手术期支气管痉挛、肺通气和换气功能障碍的风险明显增加。麻醉前准备应包括预防和治疗支气管痉挛的药物和措施，如诱导前给予适量糖皮质激素、气管导管涂抹局麻药凝胶、诱导时静脉给予0.2%~0.5%利多卡因1 mg/kg缓慢静脉推注、准备5 mg/L的肾上腺素及5 g/L琥珀酰胆碱备用。

对于术前有明显症状的患儿，应按照儿童COVID‑19的治疗方案进行处理，控制高热、适当雾化祛痰及抗感染治疗。有研究认为，对于近期呼吸道感染的气道高反应性患儿，围手术期雾化吸入糖皮质激素或支气管扩张剂可使气道反应性降低，增加气道内分泌物的清除率，有利于围手术期肺功能恢复。

2 麻醉方案的制定

有研究证明，5岁以下的COVID‑19患儿多以轻型感染为主，重型与危重型发生率较低。对于行不同类型手术的患儿，应结合其手术方式、手术时长及患儿基本情况来制定麻醉方案。在麻醉方式的选择上，对于无症状及轻型患儿、可以在区域阻滞和外周神经阻滞下完成的短小手术，建议用自然气道管理的方式，采用基础麻醉联合区域麻醉；同时准备全套呼吸支持设备，一旦发生局麻效果欠佳导致患儿躁动或气道梗阻，应立即置入喉罩或者气管插管。若轻型患儿基本情况良好，排除饱胃情况，行非头颈部的短小手术如关节复位术、介入治疗等，可考虑全麻+面罩通气或全麻+喉罩通气，并备好气管插管及抢救物品。有研究证实，呼吸道感染的患儿行手术时，声门上气道管理方式（面罩或喉罩通气）可降低气管插管相关的呼吸道不良反应。

对于重型与危重型患儿，由于患儿基础氧合较差，肺功能尤其是换气功能明显下降，氧气储备功能低下，可能存在多系统炎症及功能障碍，加之患儿不配合，预氧难度大，可以考虑改良快速顺序诱导下气管插管。

术中根据患儿情况调整呼吸参数，保证患儿通气的同时更好地维持患儿氧合。防止口腔及胃内分泌物返流入气道，更有利于气道内分泌物的及时吸引。

3 麻醉诱导与维持

COVID‑19期间，患儿气道处于炎症激惹状态，加之配合度低，与父母或监护人分离时多有哭闹，进一步刺激患儿气道，导致分泌物增加、患儿自行憋气等情况出现，也增加了飞沫及可能产生的气溶胶污染。因此，患儿入室前宜适当使用镇静药物如咪达唑仑等，以减轻患儿哭闹躁动对其气道的进一步刺激。患儿入室后应常规监测心率、SpO2、无创血压，应及时行面罩吸氧，确保患儿氧供充分。

由于患儿气道反应性高，分泌物增多，应当以对气道刺激较小的七氟醚或者静脉诱导为主，适当使用阿托品可减少分泌物产生，同时应备好吸引装置。对于行改良快速顺序诱导的重型与危重型患儿，建议使用罗库溴铵，达到充分肌松的同时，过敏反应发生率较低，同时降低插管间歇时呛咳的发生率。

气管插管最好在可视喉镜下实施，插管时动作要轻柔，确认气管导管进入气道并且导管位置及深度合适，连接呼吸回路，同时尽可能避免反复插管导致气道水肿引起呼吸道梗阻、通气困难。插管后予以适量芬太尼或者舒芬太尼缓慢推注，减轻气道反应。若出现完全不能通气的情况时，应首先考虑支气管痉挛，静脉快速给予肾上腺素5~10 μg，若患儿通气改善，则明确诊断为支气管痉挛。由于肾上腺素的半衰期只有5 min，支气管痉挛可在药物作用消失后再次出现。故应考虑适当加深麻醉、及时清理支气管内分泌物、静脉输注氨茶碱等支气管扩张剂处理措施，必要时可以静脉持续泵注肾上腺素。手术过程中应维持适当的麻醉深度，防止麻醉过浅导致喉罩移位或气道压过高的情况出现。

由于重型与危重型患儿可能存在急性肺损伤以及呼吸窘迫综合征，因此通气模式尽量采用肺保护性通气策略的压力通气模式。有文章指出，小潮气量（6 ml/kg）机械通气在一定程度上避免了肺泡过度扩张，适当的呼气末正压能减少肺泡反复萎陷/开放，有效维持患者动脉血气稳定，加快患者恢复，减少并发症发生。同时一项针对欧洲危重儿童的机械通气指南提出，压力通气模式有助于肺组织呼吸驱动的恢复。

术中应严密监测患儿的PETCO2、SpO2，防止缺氧和CO2过度升高加重患儿内环境紊乱，必要时应进行有创动脉穿刺动态监测血气。应适当限制术中液体输入，避免加重术后肺部渗出。

4 麻醉恢复期

儿童麻醉恢复期患儿易发生憋气、上呼气道梗阻、喉痉挛等并发症，拔管时机的选择极为重要。

对于轻型患儿，在自主呼吸恢复且SpO2和PETCO2监测确认通气量足够的情况下，建议深麻醉下拔管，避免拔管期间呛咳导致的气溶胶播散的同时，也在一定程度上降低拔管刺激诱发的喉痉挛。手术结束时，于气道内适当喷洒利多卡因，可降低气道反应性，增加患儿对气管导管的耐受性。若患儿自主呼吸频率规则，潮气量达6 ml/kg，且无CO2蓄积时，可不使用肌松拮抗剂。应保证患儿镇痛充分，提前接好术后镇痛泵，降低拔管后因疼痛哭闹、躁动而缺氧的发生率。拔管后应密切观察患儿通气情况，保证患儿气道通畅的同时，避免气道梗阻和反流误吸的发生。

对于重型与危重型患儿，由于患儿肺功能较差，无法确保拔管后能经自主呼吸维持氧合，且手术一定程度上加重了机体的炎症反应，建议保留气管导管转入ICU或麻醉监护治疗病房继续抗感染等支持治疗，待肺部症状改善后再考虑拔管，避免术后二次或多次插管的情况出现。转运过程中应适当加深麻醉，并且严密监测患儿生命体征。

综上所述，COVID‑19患儿围手术期气道管理难度及呼吸系统并发症发生率增加。应进行完善的术前访视和准备，对于症状明显的患儿术前应及时对症治疗，充分保障患儿围手术期氧供，为患儿定制个体化麻醉方案，掌握插管和拔管指征，尽可能减少感染患儿围手术期呼吸系统并发症的发生。

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