病例析评：超高龄心力衰竭患者行膀胱切开取石术麻醉管理1例

欧阳杰　思永玉　

昆明医科大学第二附属医院麻醉手术科，昆明 650101

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(03):305-310.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220401‑00761

CASE DISCUSSION

【病例析评】

1 病例资料     

1.1　病史摘要

患者男性，90岁，身高165 cm，体重85 kg，BMI 31.22 kg/m2，因“无法排尿，放置尿管1周”入院。患者1周前出现排尿困难于当地医院就诊，诊断为“膀胱充满型结石”，放置尿管处理2 d。因患者合并基础疾病多，期间间断发热，最高达39 ℃，为求进一步诊治转入我院治疗。

既往病史：① 高血压病，病史30余年，平素不规律服用美托洛尔25 mg（半片）、厄贝沙坦0.15 g，血压控制欠佳［140~180 mmHg/70~110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，未规律专科随访；② 冠心病，病史7年，平素服用二级预防药物阿司匹林、瑞舒伐他汀治疗，现停药10 d；③ 心脏起搏器植入术后，心房心室双起搏（5年），2年前更换电池；④ 心力衰竭，颈静脉充盈、双下肢轻中度凹陷性水肿，基本不能下床活动，夜间不能平卧半年余；⑤ 慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病，吸烟60余年，戒烟2年，现咳淡黄色脓痰，听诊双肺少许湿啰音；⑥ 呼吸衰竭，口唇发绀，鼻导管吸氧2 L/min，SpO290%。

术前诊断：① 膀胱充满型结石；② 急性尿路感染；③ 肾功能不全；④ 高血压病3级（极高危组）；⑤ 冠心病；⑥ 心力衰竭；⑦ 肺部感染；⑧ 慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病；⑨ 呼吸衰竭；⑩ 心脏起搏器植入术后。拟行手术：膀胱切开取石术。

胸部X线片示：主动脉型心，双肺纹理增多、紊乱，右肺感染。ECG检查示：双腔起搏器节律，呈DDD工作方式，起搏频率60 次/min。24 h动态ECG检查示：① 窦性心律；② 频发房性期前收缩有时伴成对，二三联律，短阵房性心动过速；③ 阵发性室上性心动过速合并完全性右束支阻滞；④ 偶发室性期前收缩起搏心律，双腔起搏ECG，心室起搏心律。超声心动图检查示：左心房（43 mm）、左心室（57 mm）、右心房（37 mm）增大，肺动脉压60 mmHg、射血分数（ejection fraction, EF）40%、每搏量（stroke volume, SV）65 ml，室壁运动减弱。实验室检查示：电解质正常。血常规示：WBC 14.4×1012/L、中性粒细胞85.3%、Hb 141 g/L、Hct为41.9%、血小板计数129×109/L。尿常规示：WBC 2 164.8 个/μl、RBC 1 252.9 个/μl、细菌12 704.9 个/μl、酮体（−）。尿培养见大肠埃希菌。留置尿管后Cr水平从421 μmol/L降至143 μmol/L。凝血功能无明显异常。血气分析（吸空气）示pH 7.31、PaO2 46 mmHg、PaCO2 52 mmHg。

1.2　第一次麻醉前评估及预案

1.2.1　术前评估

麻醉风险评估：纽约心脏病协会分级Ⅳ级，加拿大心绞痛分级Ⅲ、Ⅳ级；ASA分级Ⅲ、Ⅳ级，代谢当量（metabolic equivalents, METs）1~2 METs。

建议方案：因患者存在未治疗的心力衰竭，暂停择期手术，完善术前准备。

1.2.2　完善麻醉前准备

冠状动脉CT检查示：左前降支近中段多发软斑块、管腔中度狭窄，前室间隔支软斑块、管腔中度狭窄，左旋支近段软斑块、管腔中度狭窄。心肌损伤标记物：肌钙蛋白T 0.047 μg/L（参考值<0.014 μg/L）、氨基末端B型利钠肽前体（N‑terminal pro‑B‑type natriuretic peptide, NT‑proBNP）5 790 ng/L（参考值<450 ng/L）。恢复冠心病二级预防药物治疗。

1.2.3　组织相关科室多学科会诊

（1） 心内科（心力衰竭+冠心病治疗）：加用地高辛0.125 mg（1次/d）、阿司匹林100（1次/d）、螺内酯20 mg（1次/d）、美托洛尔47.5（1次/d）、氢氯噻嗪12.5 mg（1次/d）、缬沙坦40 mg（1次/d）、氯化钾0.5 g（1次/d）、瑞舒伐他汀5 mg（每晚1次）。

（2） 呼吸内科：头孢哌酮舒巴坦钠1.5 g（1次/8 h）+依替米星0.15 g（1次/d）、氨溴索30 mg（1次/d）+布地奈德雾化2 mg（3次/d）、甲泼尼龙（甲强龙）40 mg。

（3） 麻醉手术科：患者血栓风险较高，加用低分子肝素4 250 U皮下注射（1次/d）。

（4） 泌尿外科：术前准备阶段每日输液量为800 ml。

1.3　再次麻醉前评估及预案

根据多学科会诊建议，药物治疗1周后再次进行麻醉前评估。超声心动图检查示：左房、左室增大，肺动脉压28 mmHg，EF 44%，SV 100 ml，左室壁弥漫性运动减弱，左心功能降低。血气分析（吸空气）示：pH 7.39、PaO2 57 mmHg、PaCO2 48 mmHg。

1.3.1 术前评估

纽约心脏病协会分级Ⅲ级、加拿大心绞痛分级Ⅲ级、ASA分级Ⅲ级、2~3 METs，心肺功能较前有所改善，心肌损伤标记物改变见表1。

1.3.2 建议方案

因患者膀胱被结石完全占据，影响排尿和肾功能，属于限期手术。目前心肺功能有所改善，可行限期手术麻醉。

1.3.3　目前存在的问题

循环系统：心功能有所改善，但仍存在心力衰竭和冠脉狭窄。呼吸系统：氧分压有改善，但仍存在呼吸衰竭和CO2潴留。

1.4　麻醉及围手术期管理预案

麻醉方式选择：腰硬联合麻醉，持续有创血压（arterial blood pressure, ABP）、CVP、心排血量监测，维持血流动力学稳定，拟定限制液体的容量管理策略。外科手术方式：膀胱切开取石术。术后：入ICU留观。

1.5　术中管理过程

1.5.1　术前准备

地高辛0.125 mg、螺内酯20 mg、氢氯噻嗪12.5 mg、瑞舒伐他汀5 mg服用至术前一晚，阿司匹林100 mg、美托洛尔47.5 mg、缬沙坦40 mg手术当日晨起服用，低分子肝素术前14 h停用，术前禁食8 h（实际13 h），禁饮6 h（实际10 h）。

1.5.2　术中过程

患者8:00入室，自带右侧颈内静脉双腔中心静脉导管，使用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（生产批号：81QL830，北京费森尤斯卡比医药有限公司）500 ml，缓慢滴注（25滴/min）。三方核对后开放左上肢外周静脉通路，使用复方电解质液（生产批号：T22011106，四川科伦药业股份有限公司）500 ml（10滴/min）；常规监测无创血压、ECG、SpO2，患者入室时无创血压123 mmHg/67 mmHg、心率60次/min、SpO274~93%、呼吸频率26次/min。8:15，1%利多卡因（生产批号：32112031，遂成药业股份有限公司）局麻下行左侧桡动脉穿刺置管，接Flotrac/Vigileo（型号：MHD8，德华兹生命科学有限责任公司，美国）行心排血量、SV、ABP监测（ABP 142/58 mmHg，心排血量3.2 L/min，SV 35 ml），接进口压力套件持续监测CVP，CVP 15 mmHg。8:30，依替米星（生产批号：211102，无锡济民可信山禾药业股份有限公司）0.15 g静脉滴注（100 ml）。8:35，麻醉诱导（腰硬联合麻醉），患者取右侧卧位，1%利多卡因局麻下经L3‑L4椎间隙行硬膜外穿刺，成功后置入Whitacre针，予以1%罗哌卡因（生产批号：NBKX，Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，瑞典）1.5 ml+脑脊液1 ml混合液，拔出Whitacre针，置入硬膜外导管（向头侧4 cm），固定好后改平卧位。8:45，测量麻醉平面至T10水平。8:50，静脉给予咪达唑仑（生成批号：MS210805，江苏恩华制药股份有限公司）2 mg。9:05，切皮，患者无任何不适。9:30，膀胱中取出一完整结石。9:50，手术结束。晶体液100 ml+胶体液200 ml，出血20 ml，尿量无法估计，术中生命体征详见表2。术毕拔除硬膜外导管转入ICU继续观察。术中未做血气分析。

1.5.3　术后转归

ICU停留1 d，转回病房后发生脂肪液化，治疗12 d后出院，无围手术期严重麻醉相关并发症发生。

2 分析与讨论

2.1　心脏病患者的非心脏手术麻醉管理

评估围手术期风险要有重点相关的病史和体格检查。与围手术期主要不良心血管事件相关的病史包括缺血性心脏病史、冠状动脉支架置入、心力衰竭、心律失常、瓣膜疾病、全身性高血压和肺动脉高压。体格检查包括评估患者是否能进行4 METs以上的运动、劳累性胸痛、呼吸困难、端坐呼吸、心悸、近期晕厥和体格检查发现如杂音（任何舒张期或3/6级收缩期）、奔马律、颈静脉扩张或水肿，这些检查均可提示患者是否存在心血管疾病。高危心脏疾病（如急性冠状动脉综合征或失代偿性心力衰竭）通常是非心脏手术的禁忌证，需要额外的评估。

2.1.1　METs

《2014美国心脏病学会/美国心脏协会非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南》推荐，若患者运动当量<4 METs，则根据检验结果考虑是否需进一步治疗（如冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗）后再决定患者下一步诊疗决策。该例患者超高龄，且合并基础病较多，第一次访视患者后积极调整相关药物治疗方案，患者心肺功能明显改善，但运动当量改善不明显，再次行相关检查及评估后，认为患者目前身体状态无需保持>4 METs来证实其处于完全适合手术的状态，心功能改善使得第2次评估做出可行限期手术的决策。该指南同时提出，对于非心脏手术风险较高且心功能较差（<4 METs）的患者，如需改变治疗方法，进行无创药理学应激测试是合理的（Ⅱa类，B级）。

2.1.2　β受体阻滞剂的应用

在术前危险分层试验中发现，中度或高危心肌缺血患者可在围手术期使用β受体阻滞剂。对于有3个或3个以上修订的心脏风险指数危险因素（如糖尿病、心衰、冠心病、肾功能不全、脑血管意外）的患者，术前应使用β受体阻滞剂。对于开始使用β受体阻滞剂治疗的患者，在围手术期提前使用受体阻滞剂以评估安全性和耐受性，最好在术前1 d以上。

2.1.3　心肌损伤标志物

心肌损伤标志物测定仍是围手术期风险评估的一个重要部分。血清B型利钠肽（B‑type natriuretic peptide, BNP）或NT‑proBNP水平可能与围手术期心血管风险相关。基于对18项前瞻性观察性研究中个体患者数据的荟萃分析发现，术前BNP水平>92 ng/L或NT‑proBNP水平>300 ng/L与术后30 d病死率或心肌梗死风险增加相关。2016年《加拿大心血管学会关于非心脏手术患者围术期心血管风险评估和管理的指南》建议，在非心脏手术前测量NT‑proBNP或BNP以加强患者围手术期心脏风险的评估。2017年《2017美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心衰协会心衰管理指南2013版更新》保留了BNP和NT‑BNP的测定有助于判断慢性心力衰竭患者预后或疾病严重程度。此患者在第1次评估后加做了心肌损伤标记物检查，并动态观察其变化，旨在评估心肌损伤及心力衰竭程度。

2.2　慢性心力衰竭患者的麻醉管理

《2021年欧洲心脏协会急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》提出射血分数轻度下降的心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF）这一概念，即心力衰竭患者根据其左心室EF进行分类，左心室EF在41%~49%被定义为HFmrEF。该患者刚开始为射血分数下降的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction， HFrEF），而HFrEF的基础治疗为血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体‑脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和钠‑葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（如达格列净）（Ⅰ类，A级）等药物治疗。HFrEF的主要治疗目标为：① 降低病死率；② 减少心力衰竭引起的反复住院；③ 改善患者器官功能、提高患者生活质量。在第1次术前评估后考虑到患者超高龄且心功能较差，加用了上述相关药物后，心功能指标明显好转，经治疗EF从40%上升至44%，即为从HFrEF转变为HFmrEF。《2021年欧洲心脏协会急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》推荐，对于充血性HFmrEF患者应加用利尿剂（Ⅰ类，C级）来控制症状，并且对于慢性心衰患者应加用他汀类药物（Ⅰ类，A级）。

2.3　肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）的病理生理

PH是指肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。其诊断标准为海平面、静息状态下肺动脉平均压≥25 mmHg，其分类包括：① 动脉性PH；② 左心疾病所致PH；③ 肺部疾病和（或）低氧所致PH；④ 慢性血栓栓塞性PH和（或）其他肺动脉阻塞性病变所致PH；⑤ 未明和（或）多因素所致PH。该病例中的老年患者考虑其PH可能是由肺部疾病和长期低氧状态以及左心疾病联合所导致。长期的肺气肿、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）病史导致肺实质和间质的破坏，慢性缺氧使血管重构，肺毛细血管压力增大引起肺动脉压力升高。冠心病引起的心肌收缩功能减弱，左心功能下降，左室充盈压力升高，肺静脉回流受阻，导致肺动脉压力进一步升高。随着疾病的进展可能出现右心衰竭的表现。而左心疾病导致的PH可以在药物（如利尿剂、β受体阻滞剂等）治疗后有所改善，该患者在积极抗心衰治疗后肺动脉压力从60 mmHg下降至28 mmHg。PH患者往往对硬膜外麻醉的耐受性相对全身麻醉较好，围手术期应避免缺氧及CO2蓄积。除非延迟手术的风险大于潜在的益处，否则由专家在非心脏手术前进行术前评估对PH患者是有益的，特别是那些具有围手术期风险增加特征的患者。经过一段时间的治疗，该患者的肺动脉压力有所改善却仍处于较高水平，但轻度PH不及发热和梗阻性肾功能不全带来的危害大，权衡之后决定行择期手术治疗。

心脏病患者术前应进行详细的病史询问、全面的体格检查和心血管功能评估，以评估围手术期麻醉风险。心血管检查很少适用于重大心血管不良事件低风险的患者，但如果检查结果会改变手术之外的治疗计划，则能使接受高风险手术且身体情况较差（<4 METs）的患者获益。围手术期的药物治疗也应该根据患者的具体风险来决定。

利益冲突  所有作者及专家声明无利益冲突

云查房点评：

1 手术方式

长时间膀胱结石可能使革兰阴性菌成为定植菌，手术方式的选择十分关键，微创碎石方式要求全身麻醉，并且大量冲水易导致定植菌移位，而开放手术方式无需大量冲水，可以减少菌血症的发生，必要时膀胱切开后还可用低浓度、低剂量的消毒剂冲洗，减少尿源性菌血症的发生。

2 心血管功能的评估

该患者高龄，合并多种基础病，心血管风险高，心脏放置双腔起搏器，起搏方式为固定起搏，双腔起搏器为心房、心室同时感知起搏。选择固定起搏方式代表窦房结可能存在问题，术前ECG检查对围手术期具有重要的指导意义。双腔起搏器电极放置于右室心尖部，长时间固定频率起搏，完全起搏或起搏器依赖的心率对右心功能影响非常大，时间过长会出现右心衰表现，可能存在三尖瓣反流，所以术前评估要注重右心功能与三尖瓣功能。该例患者超声评估存在左心功能不全合并肺动脉高压，三尖瓣轻度反流，中到重度肺动脉高压（60 mmHg），颈静脉充盈、下肢水肿，提示右心功能不全，该患者综合评估为全心功能不全。

如果无两个月内心肌缺血的表现，冠状动脉检查不需作为常规检查。所有随机对照研究和观察类研究的证据都表明患者冠心病处于稳定期，术前不常规做冠状动脉造影和再血管化治疗，冠状动脉检查对围手术期管理并无获益。该患者冠心病诊断明确，超声心动图提示存在节段异常（诊断主要靠目测），可靠性并不十分准确，但检查中所见室壁运动异常可以提示患者可能存在心肌损伤，可辅助判断。

心衰治疗需将心功能从失代偿调整到代偿状态。术前会诊进行较为规范的抗心衰治疗，加用肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统阻滞剂、利尿剂，BNP动态监测，冠心病二级预防用药的恢复，抗血小板和他汀类药物的加用等，使其获益较大。阿司匹林与氯吡格雷可以停用，但他汀类药物术前则不需要停药。

该患者肺动脉高压考虑多为左心功能不全和COPD感染引起的Ⅱ型和Ⅲ型肺动脉高压，控制感染与纠正心衰使肺动脉压下降。术后心肌损伤标记物的监测非常完善，可以及时发现围手术期心功能的改变。围手术期患者麻醉状态下的心功能指标改变、ECG变化可能并不明显，但心肌损伤标记物可以动态反映心功能情况。

3 呼吸功能的评估

该病例中未见到肺功能检查。COPD患者肺功能尤其是第1秒用力呼气容积对于术前评估十分重要，用于评估术中对于缺氧的耐受性、评估术后肺部并发症具有极大的指导意义。患者发病时高热、感染指标升高提示COPD可能合并肺部感染或尿路感染，尿培养出大肠埃希菌提示存在泌尿系结石感染，但多考虑为定植菌。头孢哌酮钠舒巴坦钠联合依米替星的抗感染用药方案能很好应对此类感染。预防剂量低分子肝素治疗加抗心衰治疗，肺动脉压力从60 mmHg下降至28 mmHg，故肺源性心脏病的诊断有待考究，更倾向于考虑血管性的因素——肺栓塞，但患者影像学检查并不完善，无CT下的肺动脉造影证据提示患者诊断为肺栓塞，但尿潴留、感染、COPD均为肺栓塞的高危因素。

4 椎管内麻醉前抗凝药物的使用

血栓弹力图可以详细评价凝血功能，对停用阿司匹林具有指导意义，临床体征与表现是否提示有出血倾向同样具有指导意义。《应用抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2020）》大多推荐椎管内麻醉前阿司匹林无需停药。术前患者服用“双抗”药物建议行血小板功能检测，在离心的血小板标本中加入肾上腺素，观察肾上腺素对血小板聚集的抑制程度。术前低分子肝素停药时间为预防剂量停用12 h，治疗剂量停用24 h。

5 麻醉方式的选择

75岁以上患者心功能不全的诊断标准为：NT‑proBNP>1 800 μg/L。术前及时的干预（二级预防、抗心衰治疗）使NT‑proBNP接近正常值。肺功能方面氧合有所改善、肺动脉压力下降、NT‑proBNP的下降证明治疗有效。合并心肺疾病的超高龄患者行膀胱切开取石术选择腰硬联合麻醉非常合理且个体化，既能保证外科手术要求，又能降低后负荷，对心功能改善有益。SV增加、氧合改善都与其后负荷降低相关，肺淤血减少，通气血流比好转。该患者心肺功能不佳，此手术液体丢失量较少，手术时间短，限制性液体管理十分合理。术前器官功能的优化、麻醉方案合理的选择、限制液体的管理使患者的手术非常成功，为患者术后康复创造了良好的条件。

云查房专家组（按姓氏汉语拼音排序）：

柴燕玲（昆明医科大学第二附属医院呼吸内科）

黄宇光（北京协和医院麻醉科）

申乐（北京协和医院麻醉科）

思永玉（昆明医科大学第二附属医院麻醉科）

王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉科）

吴大鹏（西安交通大学第一附属医院泌尿外科）

薛张纲（复旦大学附属中山医院麻醉科）

尹春琳（首都医科大学宣武医院心血管内科）

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