林菁艳教授：小儿气道异物的麻醉管理

小儿气道异物的麻醉管理

林菁艳教授  川北医学院附属医院

01、小儿气道异物临床特征

1. 定义

所有自口或鼻开始至声门及声门以下呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物。

2. 分类

气道异物按位置分类，广义上是指所有通气路径上的异物，可分为鼻腔异物、声门上（声门周围）异物、声门下及气管异物、支气管异物；而狭义上的气道异物可分为声门下、气管和支气管异物，适用于多数麻醉患者。按异物化学性质可分为有机物类（如花生、瓜子等植物类种子）和无机物类（如包括笔帽、纽扣、玩具配件等）。按异物来源可分为内源性异物（如血液、浓液、呕吐物等）和外源性异物（由口鼻误入的外界异物）。

3. 流行病学

年龄：多见于3岁以内的患儿；

性别：男性多于女性；

种类：有机物类多于无机物类；

部位：80%异物位于一侧支气管内，右侧多于左侧；

农村多于城市。

4. 病理生理学

异物对气道的损伤可分为直接损伤和间接损伤，其中直接损伤包括机械损伤和机械阻塞，间接损伤指异物存留产生的炎症、感染或肉芽形成等。

5. 诊断

（1）病史、症状和体征

异物吸入史（目击误吸异物后剧烈呛咳）是气道异物最重要的诊断依据，临床表现有咳嗽、喘息、发热、呼吸困难、喘鸣、紫绀等。双肺听诊可闻及异物侧呼吸音弱，当异物位于声门下时常可听到特征性的声门下拍击音，而双肺呼吸音对称。

（2）影像学检查：

CT、颈侧位片和胸片等影像学检查可以帮助诊断。

（3）其他：

CT三维重建、纤支镜检查。

6. 病程

气道异物的病程共分为异物进入期、安静期、刺激期或炎症期、并发症期四个阶段。

02、治疗方案

1. 海姆立克急救法

门诊中对于因异物阻塞气管而有窒息、神志不清等症状需立即处理的急症患者，或院前无手术和其他条件时可采用。

2. 硬质支气管镜

硬支气管镜下取异物仍是目前气道异物取出术最常用的手术方法，其优点包括视野好、操作空间大、便于术中通气和吸引等。

3. 纤维支气管镜

具有易操作、损伤小等优点，经纤维支气管镜钳取气道异物在临床上得到了广泛应用。对于可疑病例，可选纤维支气管镜来检查、诊断或排除异物。

病例分享

一般情况：1岁，男，10.5 kg，RR 25次/分，HR 127 bpm，SPO2 99%

主诉：误咽花生后致呛咳2天。

现病史：患者家长诉入院2+天前，患儿误咽花生后出现呛咳，偶有呼吸不畅，无口唇青紫，伴发热、咳嗽，行降温、抗感染治疗后体温无明显下降。胸部X片检查示“支气管内异物”，为求进一步治疗，急诊收入我科。  

麻醉过程如下   ：

20:55 入室，建立静脉通道后行常规生命体征监测和吸氧；

21:03 镇静，给予丙泊酚25 mg（iv）；

21:04 抑制分泌、抗炎：给予长托宁0.2 mg、地米5 mg；

21:05 麻醉维持：丙泊酚10 mg/kg/h+瑞芬太尼0.05 ug/kg/min 持续泵注，适时调整

21:06 局麻：纤支镜 spray-as-you-go（2%利多3 mL）口咽部喷洒（丁卡因）

21:10 纤支镜下的支气管镜检；

21:15～21:20 外科在硬镜下成功取出异物（总共两次置入硬镜），操作过程中患儿SpO2维持在99～100%，无明显呛咳、喉痉挛、气管支气管痉挛发生。自主呼吸30次/min左右，HR 140次/min左右。

21:21 再次行纤支镜下的支气管镜检。

4. 体外膜肺氧合（ECMO）

部分患儿吸入异物较大，表现为顽固性低氧血症，及时纯氧治疗也无法维持正常氧合，或有多个异物滞留气道内，手术操作复杂，无法及时取出异物，改善患儿氧合的情况下，可使用ECMO改善患儿氧合情况再行异物取出术。

03、麻醉管理

1. 麻醉前评估

首先要快速评估患者有无窒息、呼吸窘迫、紫绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况，若患者一般情况比较平稳，可继续进行以下详细的麻醉前评估：

患者一般情况：患者年龄以及是否合作对麻醉诱导方案和通气方式的选择非常重要；

判断异物位置、大小、种类及存留时间：对于麻醉方案和通气方式的选择极为重要；

评估是否存在呼吸系统并发症和异物导致的并发症；

对医疗团队的评估。

2. 麻醉前准备

（1）气源、电源、麻醉机、输液泵、监护仪等仪器设备检查

（2）药品准备

根据需要准备以下药品：

阿托品0.1 mg/mL

地塞米松1 mg/mL或甲强龙10 mg/mL

七氟烷

丙泊酚10 mg/mL

芬太尼10 μg/mL或舒芬太尼1 μg/mL、瑞芬太尼10 μg/mL

琥珀胆碱10 mg/ml、米库氯铵0.5 mg/mL、顺阿曲库铵1 mg/mL、罗库溴铵5 mg/mL

右美托咪定2 μg/mL或4 μg/mL

2%利多卡因注射液（接喉麻管）、利多卡因气雾剂

其他抢救药品，如肾上腺素（10 μg/mL）等

（3）器械和抢救物品准备

包括手动喷射通气装置（调整到合适的压力）、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉/鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、负压吸引器、气管切开包等。

（4）人员准备

气道异物取出术的手术和麻醉风险很高，需要有经验丰富的耳鼻喉科医师和麻醉科医师在场（至少需要各2名），还需要有熟练的护理人员。

（5）麻醉方案的确定和沟通

气道异物的手术特别强调麻醉科医师、耳鼻喉科医师以及护理人员的合作，因此在术前麻醉科医师要和耳鼻喉科医师就麻醉方案以及可能的调整方案作充分的沟通以达成共识。

3. 麻醉方法

气道异物取出术的麻醉原则：维持气道通畅，保证氧合充分，减少并发症的发生。

（1）气道管理方案

①保留自主呼吸

其优点包括有助于发现异物部位、持续通气、无气压伤风险，但缺点是麻醉深度不易控制、置镜过深可能导致通气不足、增加气道阻力等。

②经硬支气管镜侧孔通气

优点：操作空间大、视野好；

缺点：如果耳鼻喉科医师置镜时间过长，容易造成低氧血症；支气管镜进入患侧支气管时间较长时，也会造成低氧血症。

③经细导管喷射通气

经鼻插入喷射通导管至声门下2 cm，避免置入过深；

＜1岁，0.1-1bar，＞1岁，1-2.5bar，通气频率为20-35次/min，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。

其优点包括通气不依赖于支气管镜，可避免支气管镜进入患侧时健侧肺通不足；而缺点包括在小婴儿（＜10月）可能影响支气管镜的置入和操作视野、导管脱落、受压、可能出现气压伤等。

（2）麻醉给药方案

①七氟烷

预计异物容易取出时，经面罩吸人8%七氟烷，氧流量8 L/min，保留自主呼吸，开放静脉备用。观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。等麻醉达到一定深度（下颌松弛）后，由耳鼻喉科医师取出异物。取出异物后，关闭吸入麻醉药，继续经面罩吸氧至苏醒。

②丙泊酚+瑞芬太尼

其特点是安全有效。利用七氟烷吸入诱导，建立静脉通路后立即关闭七氟烷；给予丙泊酚（100-150 μg/kg•min） +瑞芬太尼（开始时为0.05 μg/kg•min，并以0.05 μg/kg•min的增量进行调整，以滴定基线呼吸率降低50%）。

③七氟烷+丙泊酚

100% 02 4-5 L/min+七氟烷l.5%逐渐增加至8%诱导，开放静脉通路；

分别以丙泊酚（100-150 μg/kg•min）+瑞芬太尼（0.1-0.2 μg/kg•min）和相同剂量丙泊酚+2%-5%七氟烷+100% O2 2-3 L/min维持；

两组相比，七氟烷+丙泊酚组患儿咳嗽、屏气、低氧血症、体动、气道痉挛等不良反应发生率更低。

④丙泊酚+右美托咪定

该方案呼吸、血流动力学更稳定，但苏醒时间更长。

七氟烷吸人诱导，建立静脉通路后立即关闭七氟烷，丙泊酚200  μg/kg•min恒速输注；

DP组（丙泊酚+右美托咪定组）：右美托咪定以4 μg/kg的剂量10分钟内静脉注射，随后输注1-2 ug/kg•h；

RP组（丙泊酚+瑞芬太尼组）：瑞芬太尼开始时为0.05 μg/kg•min，并以0.05 μg/kg•min的增量进行调整，以呼吸率降低50%为滴定基线。

4. 麻醉监测

所有患者从诱导开始至苏醒全程监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，应密切注意患者的呼吸幅度、呼吸频率和口唇皮肤颜色以及肺部听诊等情况。

5. 麻醉后苏醒管理

苏醒技术的选择很大程度上取决于肺部气体交换状态和气道水肿程度。气道水肿不明显时可选择面罩供氧苏醒，而明显气道水肿、氧饱和度下降时，则应在气管插管镇静状态下判断患者呼吸情况。

04、紧急情况处理

1. 喉痉挛

喉痉挛常由于在浅麻醉下进行气道操作而诱发，部分喉痉挛可采用托下颌、正压通气等方法改善通气，而完全喉痉挛则应气管插管。为预防喉痉挛，应避免在浅麻醉下进行气道操作。

2. 支气管痉挛

支气管痉挛是由气道高敏状态受刺激诱发，应及时去除刺激因素、加深麻醉、扩张支气管。支气管痉挛行气管插管后，在尝试拔管时常因减浅麻醉后痉挛加重而无法拔管，此时可以静脉输注右美托咪定1 μg/kg（＞10 min），随后1-2 μg/kg/h维持，使患儿在耐受气管导管的同时恢复自主呼吸。

3. 气胸

气胸是异物取出过程中最凶险的并发症，其发生的概率为0.04%-0.20%，主要表现为呼吸困难、低氧血症严重时出现氧饱和度骤降、心率减慢甚至心跳骤停。  

产生气胸的原因包括：

异物存留时间较长，局部炎症导致气管-支气管树存在薄弱部位；

钳取异物时误伤组织；

喷射通气导管误入一侧支气管，局部通气压力过高；

麻醉深度不足导致“人机对抗”。

气胸的处理原则是尽快使患者恢复自主呼吸。一旦发生气胸，应果断地在患侧第二肋间、锁骨中线外区域胸腔穿刺减压术胸腔闭式引流，并邀请相关科室会诊处理。

4. 异物嵌顿窒息

钳取异物过程中可能发生异物脱落、嵌顿于声门下造成窒息等紧急情况，难以快速取出时，将异物推入一侧支气管，改善通气后再取。

5. 负压性肺水肿（NPPE）

负压性肺水肿是非心源性肺水肿的一种，由于上气道梗阻导致的胸内负压增高引起，可危及生命。其处理原则是保持气道通畅，缓解胸腔负压。早期发现并处理的NPPE多可在24-48 h消除，预后较好。

治疗措施：

气管插管正压通气；

插管困难可采用环甲膜穿刺或气管切开插管通气；

采用肺保护性通策略，推荐小潮气量通气（VT 6 mL/kg）；

严重肺水肿和低氧血症时可加用利尿剂。

05、小结

小儿异物取出术成功的关键包括充分的术前评估和准备、完善而灵活的管理方案、麻醉科医师、耳鼻喉科医师、护理人员三方的密切合作，缺一不可。

麻醉医师面对的难点有两方面。

其一，与外科医生共用气道；

其二，既要保证通气通畅、氧合充分、麻醉深度足够，又要争取平稳快速的苏醒。

专家介绍

林菁艳 教授

博士，教授，硕士生导师。

四川省医学会麻醉专委会副主任委员；

中国老年医学学会麻醉学分会委员；

四川省妇幼保健协会麻醉学分会常委；

南充市医学会麻醉专委会主任委员；

南充市临床麻醉质量控制中心业务副主任；

川北医学院麻醉学系副主任；

川北医学院附属医院麻醉科主任；

美国堪萨斯大学医学中心访问学者；World Journal of surgical oncology, Surgery for Obesity and Related Diseases 等SCI期刊及《中国医药科学》杂志审稿人。

主持或参与国家级课题1项，省级课题3项，市级课题1项，院级课题1项。发表SCI论著12篇，中文核心论著20余篇。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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