经导管主动脉瓣置换术中的瓣叶破裂技术

背景

随着技术的不断进步和技术的不断完善，经导管主动脉瓣置换术(TAVR)已成为主动脉瓣狭窄的理想治疗方法。与外科主动脉瓣置换术相比，它的微创方法为更广泛的患者群体提供了治疗，主要是非外科患者。TAVR的一个可怕的并发症是由于扩张的经导管瓣膜使原主动脉瓣移位，导致冠状动脉开口被原主动脉瓣阻塞。生物假体或原生主动脉瓣叶故意撕裂以防止医疗源性冠状动脉阻塞(BASILICA)是一项通过在TAVR之前造成左和/或右主动脉瓣瓣叶纵向撕裂来降低这种风险的技术。经BASILICA治疗的TAVR患者预后良好。细致的术前检查、患者选择和血流动力学管理是必要的。通过不断的改进，BASILICA可能进一步扩大TAVR在与该手术相关的冠状动脉闭塞高危患者中的应用。

自2002年第一例人类经导管主动脉瓣置换术(TAVR)以来，全世界已有超过20万例TAVR手术虽然它是保留的选择非手术候选人在早期的发展阶段，它的应用在近年来大大扩大。大型随机对照研究比较了TAVR与外科主动脉瓣置换术(SAVR)对中高危患者的疗效，发现TAVR与外科主动脉瓣置换术(SAVR)分别在1年和2年的主要预后(主要中风发病率或死亡率)无显著差异。此外，一项类似设计的低危患者研究发现，TAVR患者的死亡率、卒中或1年再住院率显著降低TAVR的另一个不断发展的应用是挽救失败的生物假体瓣膜，称为瓣中瓣(ViV)程序TAVR的微创方面比SAVR有很大的优势，到目前为止，患者的预后很有希望。尽管TAVR有很多优点，但它也存在一些值得注意的风险。首先，由于没有过去6年的随访数据，TAVR瓣膜的耐久性存在不确定性。因此，目前的建议仍然支持较年轻、预期寿命较长的患者使用SAVR。然而，TAVR术中最重要的并发症之一是冠状动脉闭塞。随着假体瓣膜的放置，现有的主动脉瓣瓣叶可能会向外移位，直接阻塞邻近的冠状动脉开口或阻塞整个Valsalva窦，导致临床上显著的冠状动脉阻塞。左冠状动脉开口比右冠状动脉开口更易受影响，这可能是因为左冠状动脉开口相对于小叶的高度较低大多数冠状动脉梗阻的病例表现为植入人工瓣膜后立即出现严重低血压。原生主动脉瓣TAVR的发生率不到1%，而ViV TAVR的发生率则增加了3倍以上。过去tavr相关冠状动脉梗阻患者大多接受过急诊经皮冠状动脉介入治疗，接受冠状动脉搭桥术的患者少之又少尽管采取了这些措施，但据报道，接受ViV TAVR的患者冠状动脉梗阻的30天死亡率为48.6%，这可能远高于接受native valve TAVR的冠状动脉梗阻患者。

考虑到冠状动脉阻塞导致灾难性后果的高发生率，必须致力于采取预防策略。已经确定了几个因素，包括已经存在的外科生物假体主动脉瓣，年龄，女性，根据logistic欧洲心脏手术风险评估系统(logEuroSCORE)，无冠状动脉搭桥术史，风险较高患者的特征很可能是显著的，因为与之相关的解剖变异性包括明显较小的主动脉环面积，Valsalva窦直径，中管连接直径，以及左下冠状动脉高度为。[10]在ViV患者中，手术前瓣膜的位置、主动脉根部的操作和冠状动脉移植物的植入可能会显著影响这些参数了解了这些导致冠状动脉阻塞风险的因素后，应用细致的方案对患者的风险进行分层，并适当地计划手术。

生物假体或原生主动脉瓣叶故意撕裂以防止医疗源性冠状动脉阻塞(BASILICA)是一项新技术，可在主动脉瓣瓣片中间从底部到顶端纵向撕裂这项技术的目的是通过在现有的瓣叶中建立一个分离，以防止冠状动脉阻塞，当瓣叶被经导管瓣膜向外移位时，冠状动脉可以通过这个分离保持开放和灌注，具体细节已在前面描述过。简单地说，这是通过一个带电的导线穿过目标的瓣膜的中间底座来实现的。然后通过一根单独的导管，通过预先放置在主动脉流出道的环状圈套捕获导丝。然后操纵导丝和圈套器，将带电导丝的切割段定位在与阀瓣接触的位置，用电灼法造成阀瓣撕裂(图1)。

动物实验中猪的BASILICA初步试验显示主动脉瓣瓣裂伤成功，尸检显示无附带损伤，但在第一次试验中改进了该技术随后进行了临床试验，取得了良好的效果在30例患者中，尽管术前评估为高危，但所有受试者均无冠状动脉梗阻由于样本量相对较小，有几个关于BASILICA安全性的问题仍未得到解答，如卒中和主要血管并发症的风险。然而，近年来许多中心开始使用BASICILA，包括加州大学戴维斯医学中心。因此，多中心国际BASILICA登记处已经收集了214名患者的数据，他们在北美和欧洲的25个中心接受了该手术对注册表的分析显示，94.4%的患者成功施行了单瓣裂伤，在这些患者中，4.7%的患者经历了部分或完全冠状动脉闭塞冠状动脉梗阻患者成功地接受了冠状动脉支架治疗，但1例患者在接受了治疗后仍死于心源性休克。考虑到先前确定的不使用BASILICA的TAVR导致冠状动脉梗阻患者的死亡率为40% - 50%，而使用BASILICA的冠状动脉梗阻患者的死亡率为10%，这更增强了该手术的益处作者对这一发现的解释是BASILICA之后的阻塞不是流动限制和由BASILICA创建的空间通常允许通过经导管瓣膜的支柱放置冠状动脉支架，而不是传统的“通气管”支架总体而言，通过该登记处报告的30天死亡率和卒中发生率分别为2.8%和2.8%这与胸外科医师协会/美国心脏科学院经导管瓣膜治疗登记处报告的所有TAVR患者的数据相似考虑到接受BASILICA治疗的患者比平均TAVR患者的风险更高，这一结果支持对这类患者实施BASILICA治疗。

BASILICA需要细致的计划和某些病人的因素使程序不太可行。失败的BASILICA的很大一部分归因于由于广泛的钙化，未能通过电导丝穿过传单。因此，这可能是手术的一个相对禁忌症。麻醉计划也是照顾这些血流动力学脆弱的TAVR患者的一个重要组成部分。BASILICA注册分析的作者强调了这一点，他们将其中一例死亡归因于麻醉诱导引起的心源性休克虽然可以考虑适度镇静，但仍强烈倾向于气管插管全身麻醉(GA)。如果血液动力学严重受损，需要紧急手术干预或机械循环支持，GA和安全的气道是必要的。此外，经食管超声心动图(TEE)可以更安全地执行与气管内导管的安全气道。特别是在这个病人群体中，术中重要的并发症，如壁运动异常，可以早期发现，以指导临床处理。表1突出了BASILICA期间的一些并发症和相关TEE检查结果。

该手术中血液动力学不稳定的部分是BASILICA完成和导管瓣膜放置之间的时间。如果一个或两个主动脉瓣瓣叶撕裂，严重的主动脉返流是可以预料的(图2)。

麻醉师对这种变化的认识是至关重要的，药物支持应该随时可用。避免心动过缓，限制全身血管阻力，提供肌力支持对于严重的主动脉瓣返流患者通常是必要的。这部分病例的持续时间从8分钟到30分钟不等，持续时间的变化很大程度上受程序主义熟练程度、主动脉瓣瓣叶钙化程度以及患者接受的是单侧还是多侧BASILICA.随着主动脉瓣的成功放置，血流动力学几乎立即发生变化，严重的主动脉返流和狭窄有望得到解决。如果麻醉师已经开始了药物支持，可能需要快速逆转血液动力学支持以避免高血压及其并发症。除了不稳定的血流动力学外，数据表明BASILICA与中风的高风险有关增加对钙化叶的操作更容易使栓塞碎片脱落，可以考虑使用脑栓塞保护装置的好处。

对BASILICA的总体发病率和死亡率进行量化是困难的，尽管与单独TAVR相比，其较高的手术风险几乎是无可争议的。目前，可能阻碍BASILICA广泛应用的最大障碍是其疗效和患者预后的数据有限。任何新的程序都要经历一个数据集中收集和分析的时期。然而，BASILICA的技术复杂性和许多患者可用的手术选择将导致实施该手术的中心减少，从而延长该阶段。为BASILICA建立一个更大的数据库，以解决理论问题，这将是迈向这一程序发展的重要一步。

总结

综上所述，BASILICA的实施迄今为止取得了良好的效果。在加州大学戴维斯医学中心的GA指导下进行的病例取得了成功的结果。BASILICA在高危冠状动脉梗阻患者中的安全性和有效性表明BASILICA有进一步扩大TAVR应用的潜力。至少，这项技术值得继续注意其长期影响和可行性的后续行动。

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